「馬っこ里親」申込みフォーム
フォーム送信後にご入力いただいたメールアドレス宛にご入金方法の詳細をご案内します。

ご入力いただいた個人情報は、三陸駒舎に関連するご案内にのみ使用し、その他の目的では使用いたしません。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
申込み者の基本情報
*
例:黍原
*
例:豊
ふりがな(姓) *
例:きびはら
ふりがな(名) *
例:ゆたか
性別 *
ご法人名
法人でお申し込みの方はこちらにご入力下さい。(個人の場合は不要)
郵便番号 *
半角数字で入力ください 例:026-0411 ※ハイフン(-)を入れてください。
都道府県 *
市区町村番地 *
例:釜石市橋野町第9地割44番地7
マンション・ビル名
例:◯◯マンション101号室
お電話番号
半角数字で(例:0193-12-3456) ※ハイフン(-)を入れてください。
携帯番号
半角数字で(例:090-1234-5678) ※ハイフン(-)を入れてください。
メールアドレス *
半角英数でご入力ください。(例:kama.koma55@gmail.com
メールアドレス(確認用) *
もう一度、メールアドレスをご入力下さい。
ご支援内容など
支援口数 *
口座振込の場合は年払いとなります。
ウェブサイトや馬房への掲載の内容 *
ご氏名、団体名など、ニックネーム可。掲載を希望しない方はその旨をお書きください。ウェブサイトや馬房にご支援していただいた方を掲載します。
その他
メッセージ、ご意見、ご質問など
里親を知ったきっかけ
今後の三陸駒舎からのご案内について *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy