Formulario deinscripción para Driven 2 Success
Far Eastside consigue una ronda
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Dirección postal *Nota: Cualquier miembro de esta dirección puede utilizar los cupones en su cuenta.
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de texto?
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Grado más alto obtenido*
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¿Está trabajando?
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Si trabaja, ¿nombre del empleador?
Nombre de la persona de contacto en caso de emergencia
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Relación con el contacto de emergencia
 *
Número de teléfono del contacto de emergencia*
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¿Cuántas personas viven en su casa (incluido usted y TODAS las personas que viven en ella)? *Indique el número de adultos, adolescentes y niños. Por ejemplo, 2 adultos, 0 adolescentes, 4 niños
 *
¿Cuántos años tiene? (Elija el intervalo)
 *
Si el usuario es un joven, ¿cuál es su parentesco? (Escriba "N/A" si esto no se aplica a su caso).
 *
Si el usuario es un joven, ¿a qué escuela asiste? (Escriba "N/A" si esto no se aplica a su caso).
 *
Ingresos anuales totales del hogar (¿Cuál fue el ingreso de su HOGAR el año pasado?):
 *
¿Cuánto paga de alquiler/hipoteca?
 *
¿Cuánto ha ganado en los últimos tres meses?
 *
AUTORIZACIÓN PARA MEDIOS DE
COMUNICACIÓN: Autorizo que las imágenes de mi familiar sean incluidas en cualquier recurso promocional/medios de comunicación relacionados con Pathway Resource Center incluidos folletos impresos,
volantes, sitio web de Pathway Resource Center, páginas de medios sociales, o fotos como comunicados de
prensa a los medios de comunicación locales. También autorizo que mi información de contacto se ingrese en
el servicio de SMS elegido por Pathway Resource Center para recibir información actualizada sobre la
información pertinente con respecto a Driven 2 Success. Pathway Resource Center no venderá mi información a
ninguna compañía de terceros. Pathway Resource Center no identificará a los miembros de la familia
por su nombre.*
 *
COMPARTIR DATOS: Autorizo a Pathway Resource Center a compartir datos con IndyGo y United Way of
Central Indiana para propósitos de recopilación de datos de programas y resultados. Mi nombre e información personal no serán compartidos.
 *
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA: Por la presente autorizo al personal médico seleccionado por el personal de Pathway Resource Center para solicitar
radiografías, pruebas de rutina y tratamiento para mí y, en el caso de que yo no sea capaz de comunicarme,
y que mi contacto de emergencia no puede ser localizado. Además, por la presente autorizo al médico tratante a hospitalizar, ordenar inyecciones, anestesia, cirugía o, de otra manera, asegurar el tratamiento adecuado para mí. Entiendo que seré totalmente
responsable de cualquier costo de dicho tratamiento, incluso si no está cubierto por el seguro.
 *
CONFIDENCIALIDAD DEL CLIENTE: Entiendo que Pathway Resource Center valora la privacidad de todos los individuos y familias que atendemos y que toda la información dada a Pathway Resource Center se
mantendrá en estricta confidencialidad y se dará a conocer sobre la base de estos permisos a menos que sea autorizado por el individuo para su divulgación o se emita una orden judicial que requiera la divulgación de
información específica.
 *
POLÍTICA DE QUEJAS: Entiendo que tengo el derecho de recibir servicios de una manera profesional y respetuosa y que los usuarios que consideran que tienen una reclamación o queja pueden tomar una o más de las siguientes acciones: denunciar el incidente/queja
al Gerente del Programa, solicitar una revisión por parte del Director Ejecutivo o del Presidente de la Junta del
Pathway Resource Center.
 *
[OBLIGATORIO] TRANSPORTE: Entiendo que solo el personal licenciado y calificado operará los vehículos del Pathway Resource Center. Estoy de acuerdo en exonerar a Pathway Resource Center, IndyGo, United Way, sus funcionarios y directores, y al personal de todos y cada uno de los reclamos de daños, demandas o responsabilidades, que puedan surgir como resultado de mi participación y la de mi familia en el programa de transporte.
 *
CONSENTIMIENTO DEL MENOR: Confirmo que este usuario es mayor de 13 años y menor de 18 años. Autorizo a este usuario a utilizar los cupones prepagados y los servicios de Driven 2 Success como transporte hacia y desde la escuela únicamente sin la
presencia de alguno de los padres o tutor.*
 *
MASCOTAS: Entiendo que no se permiten mascotas en el servicio de transporte de Driven 2 Success excepto animales de servicio certificados.
 *
[OBLIGATORIO] NO ALCOHOL/DROGAS/VIOLENCIA/ARMAS: Driven 2 Success tiene una política de tolerancia cero sobre el uso de drogas y alcohol por parte de los conductores y usuarios y sobre el uso de violencia o armas. Se puede
denegar el servicio si se sospecha o se demuestra que un pasajero está bajo los efectos de las drogas o el alcohol o lleva un arma.*
 *
¿Le gustaría hablar con el Defensor de la Familia sobre otros recursos y servicios a su disposición?*
 *
¿Cómo se enteró de la existencia de D2S?
 *
Firma: Al escribir su nombre a continuación, usted certifica que es el cliente y que tiene la autoridad legal
para hacer las declaraciones y otorgar las autorizaciones aquí contenidas.
 *
Notas finales: Usted debe completar un formulario de inscripción para cada
miembro de su familia que va a utilizará Driven 2 Success. Solo necesita
inscribirse UNA vez.  El siguiente paso es volver a la página de inicio en
www.driven2success.info y comprar su primer cupón.
SOLO TIENE QUE COMPLETAR ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN UNA VEZ
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