泰國通行證Thailand Pass旅客基本資料表|西北旅行
根據各國法律規定,外國人在申請簽證的過程中,申請者必須本人親自於簽證申請表格上簽名,誠實提供簽證申請所需之相關資訊及必備文件,並註明停留目的(旅遊/商務/探親訪友/文化運動/公務/醫療等)。若有為了取得簽證許可而提供任何虛假、不實等情事發生,將導致申請被拒;若申請者已取得簽證,亦將被註銷簽證,並擔負法律責任。
聯繫西北旅行: (02) 7711-5688、(04) 3700-1268、travel@northwest.com.tw
官網:https://northwest-travel.com
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申請人中文姓名
請將以下資料 Email至:travel@northwest.com.tw,並於信件標題註明「申辦泰國通行證」、「申請人姓名」和「出發日期」,請勾選表示已完成寄送之項目
請勾選需要西北旅行協訂項目
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是否已完成付款
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付款方式(費用$300 NTD)
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若為銀行轉帳請提供匯款帳號後五碼
入泰方式
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入境目的
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出發國家/地區
入泰機場
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入境泰國航班號碼
入境泰國日期
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預計離開泰國日期
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是否參加旅行團 ?
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是否第一次訪問泰國 ?
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申請人稱謂
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職業 (如果沒職業,請填無)
如為特殊英文職稱
電子郵件 (THAILAND PASS申請信函及審核回覆信函將會MAIL到此信箱)
申請者是否於1年內從COVID-19感染中康復?
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如果是,請問治療時間(年月日 - 年月日)
申請者是否接種COVID-19疫苗?
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如已接種COVID-19疫苗,請 提供疫苗接種證書電子檔 及 COVID-19疫苗的名稱 (請勾選)
第一劑
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第二劑
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疫苗接種日期:第一劑
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疫苗接種日期:第二劑
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隔離檢疫飯店資料
預定飯店種類
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預定編號
住宿名稱(英文)
地址(英文)
入住時間(從 年月日 到 年月日)
泰國以外居住地中文地址
英文地址(台灣地址可以協助翻譯)
泰國以外行動電話:(國際碼 +       )        
緊急聯絡人稱謂
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緊急聯絡人英文姓名
緊急聯絡人電話
保單編號
保單生效日期
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最低醫療保障額是否為5萬美金 ?
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保險期限是否涵蓋在泰國逗留的總時間 ?
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抵達前14天內其他訪問過的國家 ?
同行兒童訊息
(如有多位同行兒童須一起申請,請填寫於新的一份資料表提供同行兒童訊息)免於隔離及隔離檢疫-未滿12歲的兒童可添加到父母的註冊中;沙盒計劃-未滿18歲的兒童可添加到父母的註冊中
兒童名字
兒童稱謂
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是否接種COVID-19疫苗
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第一劑
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第二劑
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第一劑疫苗接種日期
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第二劑疫苗接種日期
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本人聲明:簽證申請表格上『旅客基本資料表』所填之所有資料正確無誤,且已明瞭申請簽證的過程中提供虛假及不實之資料所將衍生之結果。   *
疫苗同意書
我在此同意Thailand Pass Registration System收集並保存我的疫苗接種紀錄,有效期為自在此註冊中聲明的最後一次接種疫苗之日起生效一年,以便我下次前往泰國旅行。COE之註冊條款及條件我(申請者)同意將我在泰國通行證註冊中的個人數據提供給泰國外交部保存、處理和披露給其他相關政府機構及其指定人員至少60天。僅用於處理和驗證信息、未來政府措施和公共管理的實施,和/或確認前往和進入泰國的申請人的身份和/或驗證資格。我(申請者)承認我已閱讀並在此同意遵守 Thai Pass 註冊的條款和條件。我保證,據我所知或所信,我已提供所有真實信息。如果提供虛假信息,我理解泰國相關政府機構可能會拒絕並禁止我前往泰國,如有需要,將按照泰國法律的要求採取法律行動。**備註:申請人承認,如果他/她不同意並同意上述條款和條件,他/她將無法註冊泰國通行證。申請者須遵守政府規定的疾病預防措施聲明我承認並接受,在我抵達和在泰國逗留期間:1. 我將在我進入泰國的到達港接受呼吸道症狀的入境篩查措施和發燒的體溫測量;2. 我將通過指定的密封路線從我的到達口岸直接前往我預訂的住宿;3. 我將負責在泰國政府指定的地點通過 RT-PCR 技術進行 COVID-19 診斷測試的所有相關費用。我將在抵達泰國後進行第一次測試,如果我在沙盒計劃中停留7天,我將在第6-7天或根據泰國公共衛生部的要求或認為必要進行第二次測試。3.1 我將進行第 1 條規定的額外測試。3 基於以下條件:๐ 如果我在沙盒計劃中停留的時間少於7天,我將在我停留的第6-7天或按照泰國公共衛生部的要求進行第二次測試。4. 對於免檢計劃:4.1 我要隔離一天。4.2 RT-PCR 檢測結果為陰性(未檢測到)後,我可以不受限制地在泰國旅行。5. 對於沙盒程序:5.1. 我將每天報告我在我的住所過夜的住宿情況,以遵守傳染病控制官員的命令。我知道我必須只在我預訂的住所過夜,並且在我參加沙盒計劃期間必須嚴格遵守公共衛生措施。5.2. 如果我在沙盒計劃中停留少於7天,我將不會離開沙盒區域,除非僅出於出境泰國的目的;5.3. 如果我在沙盒計劃中停留超過7天,我可以前往泰國的其他省份。6. 對於替代隔離計劃:6.1 我將按照泰國公共衛生部的要求進行兩次RT-PCR檢測。6.2 我知道我必須只留在我預訂的住所,並在我在替代隔離區逗留10天期間嚴格遵守所有公共衛生措施。6.3 如果我在替代隔離區停留的時間少於10天,除非僅出於離開泰國的目的,否則我不會離開替代隔離區。6.4 一旦我在替代隔離區停留超過10天,我就可以前往泰國其他省份。我保證以上聲明的所有信息均屬我所知,並同意泰國外交部收集我的個人信息,以便與有關機構協調,以便篩查和便利我前往泰國的旅行。送出申請表格表示申請者已閱讀並理解以上信息。
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