疾患一覧表請求フォーム

PatientsMapでの調査疾患一覧表閲覧をご要望のお客様は以下のフォームにご入力の上、
送付ボタンを押してお申込みください。

お申込みいただいた方には、別途メールにてダウンロード情報のご案内を差し上げます。


Sign in to Google to save your progress. Learn more
▼△▼ お申し込みの前にアンケートにご協力ください。 ▼△▼
PatientsMapを何で知りましたか? *
Required
その他ご要望
資料請求以外のお問い合わせがございましたら以下にご入力ください。
▼△▼ご案内送付先をお教えください。▼△▼
ご記入のメールアドレスにご案内を差し上げますので、メールアドレスにお間違いがないようにご入力ください。
メールアドレス *
会社名 *
所属(部署名) *
ご氏名 *
個人情報の取り扱いにつきまして
フォーム内容送信の前に、個人情報の取り扱いについての文書に同意をお願いします。

個人情報の保護についての取り組み
  株式会社 社会情報サービス(以下「弊社」とします)は、2006年1月13日に「プライバシーマーク 12390091」を取得しております。
 当社は個人情報の適切な保護のための取り組みを推進し、個人情報保護体制の強化・改善を続けております。
 取得した個人情報の取扱いについては弊社Webサイトに掲載している「個人情報保護方針」に基づいて行います。
 https://www.ssri.com/privacy/

個人情報保護管理者と連絡先
 〒162-0067
 東京都新宿区富久町10-5 NMF新宿EASTビル
 株式会社 社会情報サービス プライバシーマーク事務局 個人情報保護管理者

個人情報の収集目的
 お問い合わせに対する回答のため

個人情報の使用方法
 お問い合わせ、各種ご案内のためのEメールの送付で使用します。

個人情報の委託、第三者への開示または提供について
 収集した個人情報はお客様の同意なく委託、第三者に開示または提供することはありません。
 
本人が個人情報を与える事の任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果
 お客様の個人情報の本社への提供は任意です。
 お客様の個人情報をご提供いただけない場合、お問い合わせにご回答できない場合がございます。

開示対象個人情報の開示・訂正等・利用停止等、利用目的の通知に関する請求について
 開示対象個人情報については、本人またはその代理人からの開示・訂正等・利用停止等、利用目的の通知の求めに対応させていただいております。
 
当社の個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ、ご相談については、下記までご連絡ください。
 〒162-0067
 東京都新宿区富久町10-5 NMF新宿EASTビル
 株式会社 社会情報サービス 個人情報相談窓口
 TEL: 03-6709-9582
 メールアドレス: p-info@ssri.com

無題のタイトル
最後に【送信】ボタンを押していただきますとお申込み完了です。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社 社会情報サービス. Report Abuse