Анкета
Заполните анкету подробнее, это поможет при консультации. Информация полностью конфиденциальна.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ФИО *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон *
Ваш логин в Skype *
Я хочу получить консультацию специалиста *
Посещали ли вы в течении 14 дней до первых симптомов, другие города и страны *
Наличие телесных контактов за последние 14 дней с лицами подозрительными на инфицирование 2019-nCoV *
Было ли у вас повышение температуры за последние 3-5 дней? *
Жалобы (попробуйте своими словами описать жалобы и цель консультации, это очень поможет заранее) *
Лечились ли вы ранее по поводу имеющихся жалоб? Если ответ ДА то в чем состояло лечение. *
Наличие хронических и наследственных заболеваний. Если ответ ДА то напишите какие *
Принимаете ли вы в настоящие время какие либо медикаменты? Если ответ ДА напишите какие *
Есть ли непереносимость каких либо медикаментов или иные аллергические реакции? Если ответ ДА напишите какие. *
Были ли у вас оперативные вмешательства? Если ответ ДА напишите какие. *
Вопрос для женщин, беременность кормление грудью в настоящее время?
Clear selection
Что нам нужно еще знать? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms