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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
CONVENIO INTERADMINISTRATIVO N°005 DE 2021 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA PERSONAL - AYUDAS TECNICAS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD LOCALIDAD LA CANDELARIA
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NOMBRES COMPLETOS
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EDAD
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TIPO DE DOCUMENTO
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Registro civil
Tarjeta de Identidad
Cedula de Ciudadania
Cedula de Extranjeria
Pasaporte
PEP (Permiso Especial de Permanencia)
Otro
NÚMERO DE DOCUMENTO
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REGIMEN DE AFILIACIÓN A SALUD
*
Choose
Subsidiado
Contributivo
Régimen Especial
Sin Afiliación
PERTENECE A GRUPOS POBLACIONALES CON ENFOQUE DIFERENCIAL
*
Choose
Indígenas
Raizal
Rrom
Afrodescendiente
Palenquero
LGBTI
Habitante de Calle
Victima de conflicto armado
Población recicladora
Ninguno
DIRECCIÓN
*
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BARRIO
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LOCALIDAD
*
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TELÉFONO 1
*
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TELÉFONO 2
*
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TIPO DE DISCAPACIDAD
*
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Física
Auditiva
Visual
Sordoceguera
Cognitiva
Psicosocial/Mental
Múltiple
¿TIENE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD?
*
Sí
No
DISPOSITIVO DE ASISTENCIA PERSONAL QUE SOLICITA
*
Silla de Ruedas
Silla Baño/Sanitaria
Cojín antiescáras
Colchón antiescáras
Cama Hospitalaria
Calzado Ortopédica o para persona con diabetes (indispensable orden médica)
Medias de compresión (indispensable orden médica)
Kit de orientación visual para personas ciegas o baja visión
Kit Cognitivo
Barras de Sujeción
Required
NOMBRES COMPLETOS DEL CUIDADOR
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APELLIDOS COMPLETOS DEL CUIDADOR
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NÚMERO DE DOCUMENTO CUIDADOR
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TELÉFONO 1
*
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TELÉFONO 2
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OBSERVACIONES
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