Dotazník pro zájemce o individuální TPT
Děkujeme za Váš zájem o tanečně pohybovou terapii. Dotazník je nutné vyplnit nejpozději do 2.4. 2023. Po přijetí dotazníku se Vám ozveme na uvedený telefon. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení: *
Telefon: *
Jaký máte handicap (zdravotní postižení/znevýhodnění)? *
Jaká je Vaše denní náplň? Navštěvujete nějaké sociální služby? Chodíte do zaměstnání? Studujete?  *
Jaké jsou Vaše zájmy? *
Jak se Váš handicap projevuje? Máte nějaké specifické potřeby? (např. potřebuji častěji odpočívat, potřebuji dopomoc při přesunu z vozíku apod.) *
Máte nějaká omezení, týkající se těla,  pohybu a fyzické kondice?  *
Máte nějaké tělesné bolesti? Kdy nebo čím se bolest zhoršuje?    *
Jaké máte od terapie očekávání? Co si myslíte, že Vám může přinést a umožnit? *
Jaký termín Vám vyhovuje pro mapovací rozhovor? Můžete zvolit více termínů. Rozhovor probíhá v SVČ Lužánky, Solniční 12 (centrum Brna). *
Required
Jaký termín Vám vyhovuje pro zkušební lekci? Můžete zvolit více termínů.  Terapie probíhá v SVČ Lužánky, Solniční 12 (centrum Brna). *
Required
Jaký termín Vám vyhovuje pro pravidelná terapeutická setkání? Můžete zvolit více termínů. Terapie probíhá v SVČ Lužánky, Solniční 12 (centrum Brna). *
Required
Kde jste se o nás dozvěděli? *
Required
Máte zájem o zasílání občasného newsletteru s informacemi o našich akcích? *
Poskytuji souhlas s uchováváním a zpracováváním osobních a citlivých údajů. *
Required
Chcete nám sdělit ještě něco dalšího?
Datum:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms