JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета ребенка — Добро Море
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ФИО ребенка
*
Укажите ФИО ребенка, который перенес заболевание.
Your answer
Город, страна
Your answer
Дата рождения ребенка
*
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз
*
Укажите максимально точно без сокращений. Например: Острый лимфобластный лейкоз, С91.0.
Your answer
Какие были перенесены операции или лечение за последние 5 лет?
Your answer
Есть ли ограничения на данный момент?
Your answer
Участвовал ли ребенок в реабилитационных или других поддерживающих программах в последние 5 лет?
Your answer
Какие фонды и организации поддерживают/поддерживали семью во время или после лечения ребенка?
Your answer
Кем вы приходитесь ребенку?
Родственник (родители или лица их заменяющие, другие родственники)
Представитель организации (благотворительного фонда или общественной организации)
Лечащий врач (представитель мед. учреждения)
Other:
Clear selection
Есть ли братья и сестры?
Укажите имена и даты рождения.
Your answer
Укажите всех членов семьи, с которыми ребенок живет или часто проводит время.
Your answer
Что нам нужно еще знать о ребенке, чтобы он успешно прошел программу «Добро Море»?
Your answer
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Russische Orthodoxe Kirchengemeinde Stuttgart.
Report Abuse
Forms
