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PREVENTIVO PER INTEGRAZIONE SANITARIA CASSA PROFESSIONALE AVVOCATI
A seguito della compilazione del presente form si riceverà la disponibilità alle coperture piu' la documentazione pre- contrattuale.
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ID Distributore (se presente)
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1 - CONFERIMENTO INCARICO - Con la presente vi conferisco incarico propedeutico all'integrazione della copertura spese mediche proposta dalla mia Cassa di Assistenza Professionale. Resta inteso che non ho alcun obbligo a contrarre e che nulla Vi è dovuto per la vs attività professionale, tranne che la Vs remunerazione posta a carico dell'Ente mutualistico contraente.
*
Accetto
2 - IDENTIFICAZIONE PIANO SANITARIO DI INTERESSE...
> Scelta piano...
*
Choose
SPECIAL EDITION
AD HOC
> Formula single/nucleo?
*
Choose
2 - Mi interessa adesione come singolo/a
3 - Mi interessa adesione per me + nucleo familiare
4 - Mi interessa adesione solo per il nucleo familiare
3 - DICHIARAZIONI STATO DI SALUTE
> L'aderente e/o i familiari per i quali si chiede la copertura...
*
Choose
NON hanno avuto e NON hanno in corso gravi malattie
Hanno avuto o hanno in corso gravi malattie (specificare alla fine del form)
4 - DATI ANAGRAFICI
> Dati anagrafici aderente
Cognome/Nome
*
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Codice fiscale
*
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Dati di domicilio (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia)
*
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Indirizzo email
*
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Recapito telefonico 1
*
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Recapito telefonico 2
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> Dati anagrafici familiari
Familiare n. 1 (cognome, nome, codice fiscale, indirizzo email, recapito telefonico)
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Familiare n. 2 (cognome, nome, codice fiscale, indirizzo email, recapito telefonico)
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Familiare n. 3 (cognome, nome, codice fiscale, indirizzo email, recapito telefonico)
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Familiare n. 4 (cognome, nome, codice fiscale, indirizzo email, recapito telefonico)
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Familiare n. 5 (cognome, nome, codice fiscale, indirizzo email, recapito telefonico)
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5 - Altre informazioni
Qui per specificare o per scrivere altre informazioni che si ritenga necessario comunicare
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Per presa visione -
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