Prijavnica za psihološko ili peer savjetovanje

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Traženi podaci potrebni su nam za lakše određivanje možemo li ti ponuditi podršku ili te usmjeriti prema osobi ili organizaciji koja će ti pružiti adekvatnu pomoć. Svi podaci iz prijavnice su anonimni i povjerljivi, njima ima pristup samo osoba koja vodi psihosocijalni program udruge LORI.

Zaštita osobnih podataka

Prikupljanje tvojih osobnih podataka izvršit će se sukladno Općoj uredbi o zaštiti podataka. Prikupljene informacije koristit će se isključivo u svrhu procjene mogućnosti pružanja savjetovanja, dodjele savjetnika/ice te praćenja i izvještavanja o radu savjetovališta. Izvještava se na anoniman način (broj korisnika/ica, bez imena, samo anonimni kodovi).

1. Želim koristiti usluge: *

(Možeš odabrati samo jedan odgovor)

psihološkog savjetovališta

peer podrške

2. Ime i prezime ili nadimak: *

3. Dob: *

4. Rod: *

5. Kako se identificiraš? *

(Možeš odabrati više odgovora)

trans

lezbijka

gej

interspolna osoba

nebinarna osoba

rodno varijantna osoba

heteroseksualna osoba

biseksualna osoba

queer

ne identificiram se

Other:

Required

6. U kojoj županiji trenutno živiš? *

7. Broj mobitela:

(Nije obavezno)

8. E-mail adresa: *

9. Ukratko opiši problem zbog kojeg se javljaš: *

10. Odakle znaš za udrugu LORI? *

(Možeš odabrati više odgovora)

Preko Interneta

Preporuka osobe koja je koristila usluge LORI

Preporuka stručne osobe (npr. liječnik/ica, školsko osoblje i dr.)

Other:

Required

Podnošenjem ovih podataka dajem privolu udruzi LORI za prikupljanje i obradu mojih podataka isključivo u gore navedene svrhe. Podaci neće biti korišteni u neke druge svrhe. *

Slažem se

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms