Přihláška na 33. Pelikánův seminář 2023
Přihlašovací formulář na 33. Pelikánův seminář horské medicíny, který se uskuteční ve dnech 3. až 5. listopadu 2023. Místem konání semináře je hotel Filipinum (ul. Aloise Hanuše 141, Jablonné nad Orlicí). Pelikánův seminář organizuje Společnost horské medicíny a Český horolezecký svaz. Kongresový poplatek zahrnuje účast na odborném programu od pátku do neděle, workshopy, coffee breaky a sobotní večerní raut. Ubytování a snídaně je podle výběru níže v přihlášce!
_______________________________________________________________
POZOR!!! Přihlašování s ubytováním od 27. 10. pouze po ověření místa! Kontaktujte jan.pala@mountainski.cz s platbou na místě.

Příspěvky pro prezentace a workskopy  lenkahorakova@email.cz nebo  jan.pala@horosvaz.cz
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Příjmení a jméno, tituly *
2. Datum narození (rok, měsíc, den) RRRRMMDD *
3. Bydliště
4. Telefon *
5. Kongresový poplatek je 1000 Kč (při ZAPLACENÍ do 30. 9. 2023), 1500 Kč (platba mezi 1. 10. a 27. 10. 2023) a 1900 Kč (platba od 28. 10. do 4. 11. 2023). Nezahrnuje obědy a páteční večeři. POZOR - přednášející poplatek neplatí! *
6. Aktivní účast - ústní příspěvek, poster nebo vedení workshopu *
7. Pokud je na otázku 6. odpověď ano, uveďte níže název a krátkou anotaci Vašeho příspěvku.
8. Člen Společnosti horské medicíny? *
Ubytování se snídaní z pátku na sobotu pro jednu osobu  - dvoulůžkový pokoj 900 Kč, jednolůžkový pokoj 1350 Kč *
Ubytování ze soboty na neděli pro jednu osobu  - dvoulůžkový pokoj v hotelu 900 Kč, jednolůžkový pokoj 1350 Kč *
Večeře v pátek - 250 Kč *
Oběd v sobotu - 250 Kč *
Oběd v neděli - 250 Kč *
Vegetariánská strava?
Clear selection
Jméno preferovaného spolunocležníka na ubytování
PLATBA ZA 33. Pelikánův seminář *
Vámi vyplněná přihláška přijde na zadaný email. Sečtěte částky za konferenční poplatek, ubytování a jídlo. Výslednou částku zašlete do 30. 9. 2023 (konferenční poplatek 1000 Kč), od 1. 10. do 27. 10. je konferenční poplatek1500 Kč a od 28. 10. 2023 je to 1900 Kč) na účet Společnosti horské medicíny
2100338796/2010

VS – rok narození

Poznámka – příjmení a jméno účastníka

pro platby ze zahraničí Pro platby ze zahraničí eurový účet u FIO banky: IBAN: CZ6920100000002800723206 BIC kód/SWIFT: FIOBCZPPXXX. Jedná se o korunový účet, poplatky za převod jdou k tíži plátce.

Zpracování osobních údajů *
Z důvodů nových nařízení platných v rámci EU je potřeba vyjádřit souhlas s tím, že vaše jméno a emailová adresa budou zpracovány pro potřeby 33. Pelikánova semináře. Tyto údaje nebudou poskytnuty třetím stranám (výjimkou je google, který si je zaznamená z tohoto formuláře)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms