112學年七年級新生自主學習計畫申請表單
自主學習計畫為選擇不參加本校實驗教育學習活動，以學生興趣為出發點的學習模式。
申請注意事項如下：

（1）採事先申請
（2）家長須同意併提供應有的協助
（3）學習記錄及成果可以選擇線上或紙本

若有未盡完善事宜，可利用
上班時間致電02-24282188分機11，或電子郵件supershp@gmail.com，洽詢教務主任

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學生姓名 *
學生聯絡電話 *
學生電子郵件信箱 *
家長姓名 *
學生與家長關係 *
家長聯絡電話 *
想請學校協助的問題（選填）
申請結果（請耐心等候）
公告於學校網站https://nrjh.kl.edu.tw/
郵寄至學生電子郵件信箱
A copy of your responses will be emailed to .
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