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捍衛子宮大作戰- 2021台灣子宮鏡醫學會秋季研討會
日期 : 2021年09月12日 09:00 – 16:30 (星期日)
地點 : 台大醫院國際會議中心402CD、台大醫院微創手術訓練中心 (台北市中正區徐州路2號4樓、B1樓)
主辦單位 : 台灣子宮鏡醫學會
學分 : 台灣婦產科醫學會-B類積分申請中、衛福部繼續教育積分申請中
👉🏻 報名連結 :
https://forms.gle/WvDABc1fh1gwPUku7
👉🏻 收費說明及繳費連結 :
● 主治/研究醫師收費(有專科醫師執照):會員免收報名費、非本會會員報名費2,000 元 ( 繳費連結 :
https://p.ecpay.com.tw/8A992
)
[ 加入會員 ]
1. 請先填寫入會表單 :
https://forms.gle/7SG9zSeKuqmZ9B1Y7
2. 入會費5,000元+常年會費2,000元。年費可抵扣本次報名費 ( 繳費連結 :
https://p.ecpay.com.tw/04B31
)
● 研究/住院醫師收費(無專科醫師執照):會員及非會員均免收報名費
[ 加入會員 ]
1. 請先填寫入會表單 :
https://forms.gle/7SG9zSeKuqmZ9B1Y7
2. 入會費500元+常年會費500元 ( 繳費連結 :
https://p.ecpay.com.tw/DFD34
)
聯絡窗口:
taiwan.hscopy@gmail.com
/ 0988253860 (蕭秘書)
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職稱
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主治醫師
研究醫師(有專科醫師執照)
研究醫師(無專科醫師執照)
住院醫師
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是
否
連絡電話
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聯絡地址
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E-mail
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LINE ID
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LINE 名稱
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餐食
*
葷食
素食
如何得知課程訊息?
*
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針對嚴重特殊傳染性肺炎健康情形調查
1. 您是否已完成疫苗接種
*
是
否
1-1 疫苗接種劑數
*
1劑
2劑
2. 您最近14 天內是否有咳嗽、發燒、流鼻涕、全身痠痛或肺炎等相關症狀?
*
沒有
有(如果答有請於下一題敘述)
2-1 您是否有咳嗽、發燒、流鼻涕、全身痠痛或肺炎等相關症狀?
Your answer
3. 您或與您同住之家屬或接觸之友人是否曾於最近21天內有入出境之紀錄?
*
沒有
有(如果答有請於下一題敘述)
3-1 您或與您同住之家屬或接觸之友人是否曾於最近21天內有入出境之紀錄? 外國之國名為何?(請填入境日期: ,國家: )
Your answer
4. 您是否被列為需居家隔離、居家檢疫或需自主健康管理之對象?
*
不是。(請直接跳答第六項)
是:□居家隔離 □居家檢疫 □自主健康管理
5. 居家隔離、居家檢疫或需自主健康管理之起訖日為何?(自 年 月 日起至 年 月 日止)
MM
/
DD
/
YYYY
6. 您是否曾與確診病例或出現症狀的疑似病例接觸過?
*
沒有
有(如果答有請於下一題敘述)
6-1 您是否曾與確診病例或出現症狀的疑似病例接觸過?有,該人與我之關係:
Your answer
7. 其他補充事項:(若無需補充請填寫〝無〞)
Your answer
8. 配合防疫人人有責,本人對上述問題均據實填寫。(備註:如未據實通報,將可依傳染病防治法第69條處新台幣1萬元以上15萬元以下罰鍰。)
*
是,本人據實填寫
9. 填寫本表單日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
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