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Fiche Santé Colonie 2023
Merci de remplir un formulaire par enfant
En remplissant ce formulaire, le(s) parent(s) déclare(nt) autoriser le directeur ainsi que « l’infirmière de colonie » de la colonie de vacances 2023 de l’Association Aventures & Amitiés à prendre toutes les décisions qui s’imposent en cas d’urgence médicale ou chirurgicale.
En cas d’irrespect des consignes de la colonie, les responsables déclinent toute responsabilité et se réservent le droit de renvoyer votre enfant.
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jj/mm/aaaa
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Féminin
Masculin
Autre
Rue et N°
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NPA et localité
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Groupe sanguin
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Si il n'est pas connu, ce n'est pas grave.
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Noms (parents)
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Prénoms
*
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Adresse
(si différente que celle de l'enfant)
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Téléphone privé
*
021/123.45.67
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Téléphone portable
*
021/123.45.67
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Adresse mail
*
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Assurance maladie et accident
*
Nom, adresse et téléphone
Your answer
Médecin traitant
*
Nom, adresse et téléphone
Your answer
Dentiste traitant
*
Nom, adresse et téléphone
Your answer
Assurance Responsabilité Civile
*
Nom, adresse et téléphone
Your answer
Votre enfant est-il vacciné contre le tétanos?
*
autre = date de la dernière vaccination (mm.aaaa)
Oui
Non
Other:
Required
Votre enfant a-t-il été opéré de l'appendicite?
*
autre = date de l'intervention (mm.aaaa)
Oui
Non
Other:
Required
Autre(s) intervention(s) chirurgicale(s)
Your answer
Votre enfant est-il allergique ?
*
(Allergie alimentaire, rhume des foins, asthme, etc.)
Oui
Non
Required
Si oui, à quoi, à quelle fréquence et a-t-il un traitement?
Your answer
Votre enfant souffre-t-il d’autre chose ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, veuillez préciser s.v.p.
Your answer
Votre enfant suit-il un régime ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, veuillez préciser s.v.p.
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Signes particuliers
Veuillez cocher ce qui convient
Sensible au froid
Faiblesse de la vessie
Grande sensibilité, émotionnel
Porte un appareil dentaire
Porte des lunettes ou/et des verres de contact
Difficultés à s'endormir, sommeil perturbé
Soucieux, angoissé, peureux
Autres signes particuliers
Your answer
Votre enfant est-il actuellement sous traitement ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, prend-il des médicaments ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, lesquels et selon quelle posologie ?
Your answer
Voici la liste des médicaments que comprend notre pharmacie :
veuillez svp cocher le(s) médicament(s) dont vous refusez l'administration à votre enfant
Néo-angine forte
Néo-angin citron
Néocitran JUNIOR
Physiodose (sérum physiologique pour dégager le nez)
Aspégic
Itinerol B6
Algifor 200
Dafalgan 500 effervescents / à avaler
Dafalgan junior 250 gr
Bioflorin
Modium
Motilium
Clear selection
Homéopathie
Similasan (contre piqûres d’insectes) Globules
Similasan (contre piqûres d’insectes) Spray
Similasan (gouttes pour les yeux – Inflammation, fatigue)
Globules Arnica Montana 5CH
Globules Arnica Montana 9CH
Globules Arnica Montana 200K
Clear selection
Votre enfant a-t-il déjà été suivi psychologiquement ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, veuillez préciser s.v.p.
Your answer
Avez-vous d’autres remarques concernant la santé de votre enfant (liées au bien-être, habitudes) ?
Your answer
Votre enfant sait-il nager?
*
Oui
Non
Required
Acceptez-vous que votre enfant soit soigné par l’homéopathie ?
*
Oui
Non
Required
Acceptez-vous que votre enfant soit filmé et pris en photo durant la colonie. Ceci dans un but de garder des souvenirs de ces moments privilégiés et de faire un film ?
*
Oui
Non
Required
Avez-vous rendu attentif votre enfant aux consignes de la colonie concernant la consommation d’alcool, de fumée et de drogues (tous interdits) ?
*
Oui
Non
Required
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