JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
理学療法士さんとあそぼう!申し込みフォーム
■10月14日(木)かしわ公園は定員に達したため締め切りました。
■お申し込み受付完了となりますと、自動送信メールがご記入のアドレスに届きますのでご確認下さい。
■定員を超えてのお申し込みがあった場合にはキャンセル待ちのご案内をメールにてさせて頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。
■講座前日にリマインドメールを送信いたします。ご確認下さい。
※事前に「
google.com
」からのメールが受信できることをご確認のうえお申込みください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
参加日程/会場
*
10月21日(木)10:30~11:15都立光が丘公園
10月29日(金)10:30~11:15都立石神井公園
11月12日(金)10:30~11:15都立石神井公園
Required
お子さんのお名前(ふりがな)
*
Your answer
お子さんの年齢(例:1歳8ヵ月)
*
Your answer
当日参加する保護者のお名前(ふりがな)
*
保護者の方はひとりでもお二人でも参加可能です。お二人分の場合、二名分のお名前を記載してください。
Your answer
電話番号
*
当日つながる番号の記載を、ハイフンなしでお願いします。(例:09012345678)
Your answer
本企画でお子さんの身体について見てほしいこと、聞いてみたいことはありますか?
事前に講師へお伝え致します。
Your answer
地域の定期検診や小児科などで伝えられているアドバイスなどがありましたら教えてください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms