JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH
ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH TRỰC TUYẾN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và tên trẻ
*
Your answer
Ngày sinh
*
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính
*
Nam
Nữ
Nghề nghiệp
*
Trẻ dưới 6 tuổi
Học sinh
Địa chỉ
*
Your answer
Họ và tên người nhà
*
Your answer
Số ĐT
*
Your answer
Ngày đăng ký khám
*
MM
/
DD
/
YYYY
Số thẻ BHYT
Your answer
Mã nơi KCB ban đầu
Your answer
Giá trị thẻ từ ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Giá trị thẻ đến ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ thẻ BHYT
Your answer
Triệu chứng lâm sàng
Your answer
Khám bệnh theo đối tượng
Khám bệnh theo yêu cầu
Bảo hiểm y tế
Nhân dân
Clear selection
Bảo hiểm y tế
Có giấy chuyển tuyến
Không có giấy chuyển tuyến
Clear selection
Yêu cầu bác sĩ khám
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
