JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Orbe, Formation "Derniers secours"
Vendredi 12 juin 2020, de 10h00 à 16h00, Hôtel de Ville, Place du Marché 3, 1350 Orbe
avec Béatrice Dolder et Esther Schmidlin
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Titre
Madame
Monsieur
Clear selection
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Dans quelle tranche d'âge êtes-vous ?
*
Entre 18 et 30 ans
Entre 30 et 50 ans
Entre 50 et 70 ans
Plus de 70 ans
Profession
*
Your answer
Adresse postale
*
Your answer
Adresse mail
*
Your answer
Numéro de téléphone privé
*
Your answer
Autorisez-vous palliative vaud à vous envoyer, par courriel, des informations concernant les soins palliatifs (vous pourrez vous désabonner quand vous le souhaitez) ?
*
Oui
Non
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms