Pre-Agenda de citas para Estudios Prenatales

Para agilizar su cita en nuestras instalaciones, le pedimos por favor llenar la siguiente información clínica del paciente

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Importante leer antes de agendar
¿Cómo se entero de Nosotros? *
Nombre (s): *
Apellido Paterno *
Apellido Materno (si no aplica escribir NA) *
¿Cuál es su PAÍS de nacimiento? *
MM
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DD
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YYYY
¿Cuál es su LUGAR de nacimiento? *
MM
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DD
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Etnia *
Datos del embarazo
Número de fetos *

Peso (de la madre)

 *

Estatura (de la madre)

 *
Fecha de última menstruación (FUM) *
MM
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DD
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Diabetes *
Fumadora *
Si su respuesta anterior fue SI, Indique la cantidad de cigarros por día
¿Dejó de fumar en el embarazo?
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¿En qué semana dejó de fumar?
Amenaza de aborto *
Historial del paciente
¿Es su primer embarazo? *
¿Cuántas gestaciones ha tenido? *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Partos
Cesáreas
Abortos
Presión arterial Brazo Izquierdo (Opcional)
Presión arterial Brazo Derecho (Opcional)
Hipertensión: *
Acido Fólico *
Otros medicamentos *
Si su respuesta anterior fue SI, especificar cuáles
Antecedentes de preeclampsia *
Antecedentes de cromosomopatía o defecto congenito (TOMAR EN CUENTA A LA FAMILIA DEL PADRE DEL FETO) *
Si su respuesta anterior fue SI, favor de especificar cuál
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¿Es embarazo por fecundación in vitro? *
La donante de ovulos es:
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Fecha de nacimiento de la donante
MM
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DD
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Fecha de extracción de Óvulo
MM
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Fecha de implantación de Óvulo fecundado
MM
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Pruebas previas
Resultado positivo en la prueba del suero materno
Otras pruebas genéticas  (especificar cuál)
Otras pruebas prenatales  (especificar cuál)
Amniocentesis
Muestra de sangre FETAL
Otro (especificar cuál)
¿Quién es su médico solicitante? *
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