松井珠理奈卒業コンサート@日本ガイシホール 〜珠理奈卒業で何かが起こる!?〜参加問診票
新型コロナウイルス感染拡大に伴い、入場者の管理対策の為、ご来場頂く皆様には下記内容につきご確認、ご理解を賜り、
ご記入・ご署名をいただきますようお願い申し上げます。
37.5℃以上の高熱、や咳、喉の痛み、鼻水等の症状により、ご気分のすぐれないお客様は、ご来場をご遠慮下さい。
会場内にて同様の症状が現れた場合は直ちにインフォーメーションまたはお近くの係員にお知らせ下さい。
また、重ねてご理解・ご協力の程、何卒お願い申し上げます。
主催：エイベックス・エンタテインメント株式会社 / 株式会社ゼスト

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Email *
下記①～⑥にレ印にてご回答いただき、「ご署名」「ご記入日」欄の記入をお願い致します。
➀現在の体調についてお伺いいたします。３７度５分以上の発熱がある *
Required
頭痛・空咳・喉の痛み、鼻水、下痢、皮膚の発疹症状がある *
Required
味覚または嗅覚の消失症状がある *
Required
その他、少しでも体調不良と思われる症状がある *
Required
気になる症状がある場合の具体的内容
②2週間以内に新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触した可能性がある *
Required
➂２週間以内に海外渡航歴がある *
Required
④現在、肺炎症状や肺炎が疑われる症状がある。または通院中である *
Required
⑤新型コロナウイルスに感染していることが疑われるような自覚症状がある *
Required
⑥会場内では必ずマスクを着用の上、主催者の指示の下、ソーシャルディスタンスを保ち、　大声を発せず、こまめな手洗い・消毒を行うことに同意します。 *
Required
上記の内容に関して虚偽の内容が含まれない事を保証し、エイベックス・エンタテインメント株式会社、株式会社ゼスト及び本イベント運営協力会社が本問診票記載の情報を保有することに同意します。 *
Required
来場日　 *
氏名 *
住所 例 )〒000-0000 〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇 *
緊急連絡先(携帯電話番号) *
※上記質問項目のうち、①〜⑥に1つでも該当項目があった場合は、原則として入場をお断り致します。
※当イベントにご来場いただく際は、厚生労働省が開発した新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）をお手持ちのスマートフォンに必ずインストールしてご利用いただきますようお願い申し上げます。
※ご記入いただきました個人情報は感染症の発生予防、及びその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、エイベックス・エンタテインメント株式会社及び株式会社ゼストの管理の下、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめとした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がございます。
※イベント開催日より約2週間保管の後、本情報は全て破棄致します。

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