Body & Mind 2023 - 2024
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Nom de l'enfant *
Prénom de l'enfant *
Date de naissance *
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Taille T-shirt *
Nom et prénom du parent responsable *
E-mail *
Numéro de téléphone *
Votre enfant souffre-t-il d'une maladie qui pourrait l'empêcher de pratiquer une activité physique?
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Si oui, merci de préciser laquelle.
Votre enfant a-t-il eu une blessure importante au cours des 3 derniers mois? Si oui, précisez laquelle
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Dans le cadre de notre communication sur les réseaux sociaux, nous serons amenés à prendre des photos et/ou vidéos des cours. Nous autorisez-vous à utiliser celles prises de vos enfants?
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J'autorise les responsables de la MJLJ à prendre toute mesure médicale qui s'imposerait et m'engage à rembourser les frais médicaux relatifs à cette prise en charge.
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J'ai pris connaissance du fait que seuls les enfants en ordre de paiement sont couverts par l'assurance de la MJLJ
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Je m'engage à payer la somme de 250 EUROS en guise de cotisation annuelle avant le 9/10/23  par virement sur le compte - IBAN : BE97 3100 5610 1149 avec la mention : "Body & Mind - nom et prénom de l'enfant".
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Date *
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