臺北醫學大學附設醫院捐款單

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臺北醫學大學附設醫院捐款單

感謝您大力對本院愛護與支持，讓我們不斷成長進步與創新
讓北醫附醫來守護您的健康，期盼能帶給您健康平安與幸福快樂。

捐款類別 *

院務發展募款計畫

急難救助基金募款計畫

顱顏中心發展基金募款計畫

機器人輔助復健治療募款計畫

發展遲緩基因篩檢募款計畫

癌症發展基金募款計畫

兒童醫療發展募款計畫

Other:

捐款人姓名 *

捐款人身份證字號 *

捐款人出生年月日 *

服務單位(機構名稱)

服務單位職稱

服務單位(機構名稱)統⼀編號

聯絡方式(手機) *

通訊地址 *

捐贈者E-mail *

是否願意公開徵信 *

願意(同意將捐款者姓名、捐助金額、用途等刊登於本院網站或刊物等其他用途)

不願意

捐款金額 *

捐款方式 *

銀行匯款 (807永豐銀行三興分行，戶名：臺北醫學大學附設醫院，帳號：14701800008505)

ATM轉帳 (銀行帳號同銀行匯款)

支票 (抬頭：臺北醫學大學附設醫院；送至下方地址)

現金 (地址：110台北市信義區吳興街252號，第一醫療大樓3樓秘書室)

提供ATM轉帳後五碼

收據開立 *

同捐贈者

服務單位

其他(同前面免填)

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