Fiche de pré-inscription Visa +

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A compléter avec le conseiller orienteur, ou par le candidat :
Pôle emploi / Mission Locale / Relais Emploi / CCAS / Maison du Département / Cap Emploi / Organisme de formation / Ecole de la 2e Chance / Entreprise d'insertion / Association / Etc.

LE BÉNÉFICIAIRE

NOM *

Prénom *

Adresse : N°, Rue, Bâtiment...

Code postal *

Commune *

Téléphone

Mail du bénéficiaire

Date de naissance *

YYYY

Age

Situation administrative *

Plusieurs cases possibles

Demandeur d'emploi inscrit à Pôle Emploi

Salarié de structure d’insertion/régie de quartier

Jeune inscrit à la Mission locale

Jeune inscrit à l’Ecole de la 2e chance

Demandeur d’emploi depuis + de 12 mois et âgé + 26 ans

Bénéficiaire des minima sociaux : ASS

Bénéficiaire des minima sociaux : AAH

Bénéficiaire des minima sociaux : RSA

RQTH

Aucun suivi à ce jour

Other:

Required

Identifiant Pôle Emploi (le cas échéant)

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