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発熱等問診票
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携帯電話番号
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確実に連絡がとれる番号を数字のみで入力してください。電話がない方は"0000000000"を入力してください。 例：09012345678
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年齢
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Your answer
体重（12歳以下）
12歳以下の方は、体重を数字のみで記入してください。例：12kg -> 12
Your answer
現病歴
*
今後の病気が悪化しやすいか予想するために大切な質問です。
現在治療中の病気／妊娠があれば選択または記入してください。
なし
喫煙歴
妊娠
肥満（BMI30以上） BMI = 体重kg ÷ (身長m × 身長m） 目安：身長170cmで体重約87kg、身長160cmで体重約77kg。計算サイト ->
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732
悪性腫瘍（癌）
慢性呼吸器疾患（慢性閉塞性肺疾患、間質性肺疾患、肺塞栓症、肺高血圧、気管支拡張症等）
慢性腎臓病
心血管疾患（心筋梗塞、狭心症、弁膜症など）
脳血管疾患（脳梗塞）
高血圧
糖尿病
脂質異常症（高コレステロール血症）
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用、その他の事由による免疫機能の低下
Other:
Required
発症日
*
【
重要】新型コロナの場合、療養期間を決定するために必要です。
症状を最初に認めた日を入力してください。
例：2022/8/1に喉の違和感があり、2022/8/3に熱が出た場合は2022/8/1が発症日
MM
/
DD
/
YYYY
初発症状
*
最初はどのような症状から始まりましたか？熱以外で該当するものすべて選んでください。
喉の痛み
せき
鼻水・鼻詰まり
たん
味・においの異常
息切れ
体のだるさ
関節痛・筋肉痛
頭痛
おうと
げり
頻尿・排尿後痛
熱のみ
Other:
Required
発熱
*
熱が出ましたか？
出た
測っていない
出ていない
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