JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ホロスコープ鑑定お申し込みフォーム
お忙しいところ、ホロスコープ鑑定のお申し込みをいただきましてありがとうございました。
お手数ですが、下記の質問についてのご回答をお願い致します。
出生時間がわからない場合には「不明」と記載ください。
鑑定書はPDFにて送付致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お申し込みメニューをお選びください。複数選択可能
*
基本ホロスコープ鑑定（オンライン）60分13,200円
基本ホロスコープ診断（リアル）60分16,500円
リピーター様・ホロスコープ継続診断 （オンライン） 60分 13200円
パートナー相性診断 （オンライン）120分 18,700円
0歳〜9歳までのお子様のホロスコープ診断 3,300円
10歳以上のお子様のホロスコープ診断 5,500円
イベント専用「お試し鑑定」（イベントで当選した方のみ）
お試し15分3300円
お名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
西暦でお誕生日・出生時間・生まれた場所（都道府県）を教えてください。
*
Your answer
ご自身の他に鑑定して欲しい方がいらっしゃる場合は西暦でお誕生日・出生時間・生まれた場所（都道府県）を教えてください。
例： 母 1950年9月5日埼玉県生まれ 出生時間不明 など。不明でも鑑定できます。
Your answer
鑑定の中で特に知りたいことはございますか？
Your answer
お支払い方法の選択をお願いいたします。
お振込（三井住友銀行）
PayPal（クレジットカード）
その他
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
