面会交流支援兼一般会員入会申込書
びじっとの面会交流支援兼一般会員入会はこちらからお申し込みください。
父母双方の申込書が揃い次第、受領書をびじっとに登録されているメールアドレスへご送付いたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
申込者氏名 *
申込者住所 *
申込者(以下、「甲」という。)は，一般社団法人びじっと・離婚と子ども問題支援センター(以下，「乙」という)に対して，以下の内容に合意し，面会交流支援(以下，本サービスという)及び一般会 員の入会を申込みます。
 *

第1条 面会交流の意義

甲は，子どもの成長・発達及び人格形成に寄与するため，面会交流の実現に向けて努力するものとします。 

 *

第2条 びじっと利用規約及び面会交流支援利用ルールの合意

甲は，「びじっと利用規約」及び「面会交流支援利用ルール」の内容を確認のうえ合意し遵守します。 

 *

第3条 一般会員の入会

甲は，本サービスを受けるために，びじっと定款に規定する一般会員への入会を申し込み，入会金を支払います。 

2 年会費 一般会員は、毎年1月1日の在籍判断により、その年の年会費を1月末日までに支 払います。なお、年の途中で退会されても返金はありません。 

3 会員期間 一般会員の期間は、初年度は入会日から同年12月末日までとし，以降は1月1日 から12月末日まで自動更新します。なお、甲と乙は自動更新を拒否することができます。自動更新を拒否する場合は、11月末日までに連絡するものとします。  

 *

第4条 面会交流条件の合意書等の提出 

甲は，乙に対して，面会交流の条件の合意が成立したときは、成立を証する書面を提出します。 (調停調書・審判・判決・和解調書・公正証書、離婚協議書等。) 

 *
第5条 個人情報保護方針の確認
甲は，「びじっと個人情報保護方針」の内容を確認します。
https://npo-visit.net/privacypolicy
 *

第6条 個人情報利用の承諾 

甲は，乙が収集した個人情報について，以下の目的のために利用することを承諾します。 

1 面会交流支援のため
2 相談等のため
3 ADRくりあを利用する場合の情報共有のため
4 お知らせ・講演等のご案内のため 

 *
第7条 面会交流支援概要

支援提供事業者 ：一般社団法人びじっと・離婚と子ども問題支援 センター
横浜市中区尾上町6-86-1 関内マークビ ル5F
代表理事 ：古市 理奈
提供する支援：試行的面会交流仲介支援
入会金・年会費・利用料金等：ホームページに掲載
支払い時期および方法：指定口座へ振り込む。
 *
事例報告についてご協力のお願い 

面会交流の支援について、面会交流支援ルール9条(2)に基づき調査研究に利用する目的で知り得た情報を、今後行われる学会や研究会および出版等で、事例報告として発表・掲載させていただくことについて、承諾いただけますようお願い申し上げます 

1.目的 
事例報告は、面会交流の支援現場の実態を知ってもらい、面会交流とその支援団体の必要性を問うことを目的とします。このような発表は、子どもの健全な育成に役立てられます。 
2.個人情報について
発表・掲載にあたり、利用者のプライバシーを保護し、個人情報が特定されな いよう匿名性を十分に確保します。

・氏名は一切記載せず、イニシャルなどの表示もいたしません。
・年齢・性別は、○○歳代、男性・女性と記載する場合があります。
・日付は、○○年と大まかな記載や、X年Y月と符合を用いた表示をします。
・住所は、特定できないようA県、B市などと記載します。

上記について十分に理解しましたので、事例報告として発表・掲載することを同意いたします。 
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of びじっと. Report Abuse
Google Forms