111.07.23專題講座報名表-是我體脂犯的罪
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活動簡介
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您的姓名 *
請問您的聯繫電話？ *
格式如左：手機：09xxxxxxxx 或 家電：02-xxxx-xxxx
您的電子信箱 *
請問您住在 *
請問您的身份 *
您的性別是 *
報名人數 *
身障者的障別(若為社區民眾或家屬，請勾選「無」) *
若為多重障請填寫其他。
身障者的障礙程度(若為社區民眾或家屬，請勾選「無」)
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身障者的性別為 *
您與身障者的關係 *
您預計出席方式？ *
是否有需要中心特別注意或協助的地方？ *
如有需求者務必於111年6月23日前報名，以利安排照顧人力。
Required
您的活動訊息來源(可複選) *
Required
家中有35歲以上之智能障礙、自閉症、精神障礙者或含有上述類別之一之多重障礙者且主要照顧身障的家屬為60歲以上 *
由於本活動需向補助單位呈現辦理成果，因此工作人員將會隨行拍攝各種活動鏡頭，活動照片僅公開發佈在協會的網站、FB粉絲頁、電子報、會訊及成果報告中。公開照片將以大合照、側拍或背影照為主，避免挑選特定對象正面照片，並以不造成您的困擾為原則。 *
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無則免填
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