Анкета для нового учасника проєкту "Смарт Імпульс"
Доброго дня! Ми - благодійна організація "Фонд "Smart Impact" - раді вітати вас в нашому проєкті "Смарт Імпульс". Наша місія - це підвищення рівня медицини в країні шляхом реалізації навчальних та мотиваційних проектів для дитячих хірургів та дитячих реаніматологів України.

Для того, щоб завершити реєстрацію на  онлайн-семінар «Особливості анестезіологічного  забезпечення новонароджених», будь ласка, заповніть анкету. 

Після підтвердження реєстрації від адміністраторів Фундації бажаючим відвідати курс потрібно буде надати такі документи, надіславши їх на пошту Фонду smart.impact.foundation@gmail.com, а саме:
фото Сертифікату МОЗ, що підтверджує вашу спеціалізацію;
-  фото довідки від Державної медичної установи, де на даний час працює лікар (або фото трудової книжки).

Лише ті, хто заповнили анкету та надали всі документи у визначений термін, будуть автоматично зараховані на курс.

Якщо ви надсилали документи у 2022 чи 2023 році, то повторно цього робити не потрібно. Просимо лише дати відповіді на запитання.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваше прізвище, ім'я, по батькові *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш контактний номер телефону *
Ваша електронна пошта *
Напишіть Вашу спеціалізацію *
Вашу місце роботи *
Оберіть той курс, який Ви хочете пройти (Важливо! Ви можете взяти участь у заходах, що проводяться в Україні, двічі на рік (мається на увазі календарній рік), в закордонних - 1 раз на рік*. Участь в онлайн заходах та конференціях необмежена по кількості.) *
Required
Чому Ви бажаєте пройти саме цей курс? Будь ласка, надайте відповідь в обсязі від 5 до 10 речень *
Чи хочете Ви отримувати анонси навчальних заходів на електронну пошту? *
Ваш рівень англійської мови *
Найбільш актуальна для вас тема згідно з вашою спеціалізацією
Які тренінгові центри ви рекомендуєте?
Я даю згоду на обробку персональних данних *
Required
Я даю згоду на фото та відеозйомку під час заходу *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy