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★R6 職場体験事業「職場体験申請書」
福祉・介護の職場体験 申込フォーム
※記載された個人情報は、本事業の運営以外の目的で利用することはありません。
▼職場体験事業の詳細はこちらをご確認ください。
三重県福祉人材センター ホームページ(miewel-1.com)
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* Indicates required question
申請者氏名（漢字）
*
記入例：福祉 太郎
Your answer
申請者氏名（フリガナ）
*
記入例：フクシ タロウ
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体験希望コース
*
就労体験コース
こころみコース（短時間の職場体験）
オプション
（希望者はチェックしてください）
職場体験動画視聴
性別
*
Your answer
生年月日
*
記入例：1986年8月20日
Your answer
年齢
*
記入例：35
Your answer
現住所 郵便番号
*
記入例：514-8552
Your answer
現住所
*
マンション名、アパート名、号室、様方などがある場合は詳細まで記入してください。 記入例：津市桜橋2丁目131 ○○アパート101号室
Your answer
日中連絡のつく電話番号
*
記入例：090-0000-0000
Your answer
連絡先 メールアドレス
日中に電話での連絡がつきにくい場合やメールでの連絡を希望する場合は記入してください。
Your answer
【連絡先 メールアドレス を記入した方】
メールでの連絡を希望する
電話・メールどちらでもよい
Other:
Clear selection
現在の職業等
*
在職中（福祉以外）
在職中（福祉関係）
無職
学生
Other:
【現在の職業等 「在職中（福祉関係）」を選択した方】
「種別」を記入してください。記入例①：特別養護老人ホーム 記入例②：障害者支援施設 など
Your answer
【現在の職業等 「学生」を選択した方】
「学校名」「学部・学科」「学年」を記入してください。記入例：○○大学 文学部・文学科 3年
Your answer
福祉職経験
*
無
有
Other:
【福祉職経験 「有」を選択した方】
「種別」「期間」を記入してください。記入例：特別養護老人ホーム 1年6ヶ月
Your answer
福祉関係の資格
*
無
有
取得見込み
Other:
Required
【福祉関係の資格 「有」を選択した方】
資格名を記入してください。記入例：介護福祉士
Your answer
【福祉関係の資格 「取得見込み」を選択した方】
資格名を記入してください。記入例：介護職員初任者研修
Your answer
参加の動機（複数選択可）
*
福祉の仕事に向くか適性を見極めたい
仕事の内容を知りたい
職場の雰囲気を知りたい
応募先として検討したい
職業（進路）選択のため
Other:
Required
目的（職場体験を通して何を習得したいかを記入してください。）
*
Your answer
三重県福祉人材センター求職者登録について
登録中
登録していない
登録していたが現在はしていない
Other:
Clear selection
研修会の受講について
三重県社会福祉協議会実施の研修会を受講した方、または受講中の方は、チェックしてください。
過去に受講した方は、「その他」へチェックし記入してください。
介護に関する入門的研修
介護助手養成研修
Other:
職場体験のことを知ったきっかけについて
福祉・介護の職場体験のことはどのようにしてお知りになりましたか。
地域みっちゃく生活情報誌の広告（つぅぴ～す等）
三重県社会福祉協議会実施の研修会を受講したとき
Other:
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