Individuele medische steekkaart
Met deze individuele medische steekkaart geven ouders alle noodzakelijke inlichtingen over hun kind aan de Chiroleiding. De leidingsploeg zal die informatie vertrouwelijk behandelen.

De medische fiche kan pas verzonden worden wanneer alle vakjes ingevuld zijn. Indien u het antwoord op het gevraagde niet weet of indien er iets niet van toepassing is, volstaat een '/'.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identiteitsgegevens van het kind
Achternaam *
Voornaam *
Geboortedatum (dag, maand, jaar) bv. "1 april 2000" *
Straat en nummer *
Postcode en gemeente *
Telefoonnummer *
Gsm-nummer ouders/voogd (dit mogen ook meerdere nummers zijn) *
Wie moeten we contacteren wanneer ouders niet te bereiken zijn (naam + gsm-nummer)? *
E-mailadres *
Wil je op de hoogte gehouden worden van activiteiten van en op Chiro Itegem via het opgegeven e-mailadres? *
Medische gegevens
Naam huisarts *
Telefoonnummer huisarts *
Bloedgroep en resusfactor *
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen *
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus (indien ja, geef dan ook het jaar van de vaccinatie)? *
Heeft uw kind allergieën (zo ja, welke)? *
Uw kind lijdt aan
Wat moet de leiding zeker weten over bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodgevallen? *
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet (indien ja: welk)? *
Moet uw kind tijdens het verblijf geneesmiddelen innemen (indien ja: welke, hoe dikwijls en hoeveel)? *
Is uw kind vlug moe? *
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd? *
Kan uw kind zwemmen? *
Medicatie
Leiding mag – behalve EHBO – niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichte pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of Aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven, zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.

Gebaseerd op aanbeveling van Kind & Gezin 09.12.2009 – Aanpak van Koorts/toedienen van geneesmiddelen in de kinderopvang

Wij geven toestemming om bij hoogdringendheid aan onze zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen? *
Andere inlichtingen
Wanneer er iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw kind is het belangrijk om dat door te geven aan de leiding zodat zij altijd op de gepaste manier kunnen reageren.

Contactgegevens worden bijgehouden in het online Groepsadministratieportaal (GAP) en zijn nodig voor de dagelijkse werking. De basisgegevens (één adres, één telefoonnummer en één mailadres worden doorgestuurd naar Chirojeugd Vlaanderen. De informatie over de gezondheidstoestand van het kind wordt bijgehouden door de leidingsploeg en wordt dus niet doorgegeven, tenzij aan (medische) hulpverleners. De leidingsploeg heeft de afspraak gemaakt om daar vertrouwelijk mee om te gaan. De dieetvoorkeur wordt uiteraard doorgegeven aan de kookploeg.


Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn
Voornaam en naam *
Datum (dag, maand, jaar) *
Toestemming plaatsen van foto's
Op de Chiro worden er af en toe enkele foto's getrokken om ouders, grootouders, tantes, nonkels, vrienden, vriendinnen, … een idee te geven hoe leuk het hier is. Omwille van nieuwe wetgeving vragen we jullie om toestemming om foto's van jouw kind te publiceren. Foto's worden geplaatst op onze Facebook-pagina (https://www.facebook.com/chiroitegem/) en af en toe ook op onze Instagram-pagina (https://www.instagram.com/chiroitegem/).
Ik geef toestemming aan Chiro Itegem om foto's van mijn kind te plaatsen op
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms