아빠부심 프로그램 신청서 및 서약서

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아빠부심 프로그램 신청서 및 서약서

안녕하세요. 창포복지관 송지은 사회복지사입니다. 아빠부심은 좋은아빠되기, 좋은 남편되기에 관심 있는 아버지들의 모임을 장려하는 커뮤니티 프로그램입니다. 프로그램을 통해서 아버지와 남편의 역할에 대해 자부심을 얻게 되실 뿐 아니라, 가족캠프를 통하여 가족관계가 증진되고 모임을 통해서 동네 친구를 얻으실 것을 소망합니다. :)
아래에 있는 정보들은 프로그램 진행을 위한 목적으로만 활용될 예정이니 성실하게 입력해주시길 부탁드립니다.
선정 기준은 홈페이지와 홍보물을 참고해주시길 바라며, 기타 문의사항은 054-246-4413(송지은 사회복지사)로 연락 부탁드립니다. :)

1. 이름을 말씀해주세요. *

2. 생년월일을 입력해주세요. *

* 가족캠프 시 여행자 보험 가입을 위해 추후 주민등록등본 제출이 필요합니다. :)

3. 연락 가능한 전화번호를 알려주세요. *

4. 주소를 알려주세요. *

5. 프로그램 진행 시 건강 상 유의할 점에 대해 알려주세요. *

6. 개인정보 수집과 활용에 대해 동의하십니까? *

* 본 기관(복지부 및 한국보건복지정보개발원, 제공기관)은 사회복지사업법 시행령 25조의 2 (민감정보 및 고유식별정보의 처리), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 사회복지공동모금회 기준에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다. □ 개인정보의 수집․이용 목적 : 프로그램 참여자에 대한 서비스 정보 제공, 창포종합사회복지관의 각종 서비스 안내 및 제공 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 □ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

예

아니오

6. 개인정보 수집과 활용에 대해 동의하십니까? *

예

아니오

7. 사진 및 영상 촬영과 활용에 대해 동의하십니까? *

* 촬영된 사진·영상물은 비상업적인 용도로만 사용되며, 필요한 부분에 한해서 제한적으로 진행되고, 프로그램 진행이나 활동에는 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행됩니다. □ 활용목적- 창포종합사회복지관 프로그램 홍보- 향후 본 프로그램 홍보 및 결과 자료집 제작에 활용 □ 활용처 : 창포종합사회복지관 프로그램 관련 홈페이지, SNS 운영, 홍보물, 결과자료집 등 □ 활용콘텐츠 : 프로그램 진행 시 촬영하는 사진 및 영상 일체 (참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 등)

예

아니오

8. 프로그램 수료 기준은 80%이며, 이를 이해하고 성실히 프로그램에 참여하실 것을 약속하십니까? *

* 본 프로그램은 비영리적인 프로그램으로서 가정 당 약 100만원 상당의 프로그램이 제공되며 공익적인 목적 하에 참가비가 무료로 이에 참여자 분들의 성실한 참여가 요구됩니다. 이에 대해 동의하시면 '예'를 선택해주세요.

예

아니오

9. 본 프로그램은 포항시 지원 프로그램으로, 신청서 제출 시 주민등록등본 서류 제출이 필요합니다. 이를 확인하셨습니까? *

*제출 방법에 대하여는 추후 연락 드릴 예정입니다. :)

예

아니오

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