Inschrijvingsformulier ELSA Leiden

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bij onduidelijkheid kan er altijd contact worden opgenomen met de Secretary General via secretarygeneral@elsaleiden.nl.

Achternaam *

Initialen *

Tussenvoegsel

Voornaam *

E-mail *

Adres *

Nummer *

Postcode *

Plaats *

IBAN *

Geslacht *

Man

Vrouw

Other:

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Datum vandaag *

YYYY

Machtiging *

Hierbij machtig ik, tot wederopzegging, ELSA Leiden tot jaarlijkse afschrijving van de lidmaatschapskosten van €15,00 in het eerste jaar en €21,00 in de daaropvolgende jaren van mijn rekening naar Rabobank 1384.59.312 o.v.v. "ELSA Lidmaatschap". Kosten worden aan het einde van het academisch jaar afgeschreven.

Required

Privacystatement *

Hierbij ga ik akkoord met het privacystatement van ELSA Leiden. Meer informatie over dit privacystatement is te vinden op https://www.elsaleiden.nl/nl/contact/privacy-statement

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms