재외동포 원격의료 상담신청
본 신청서는  2023. 12월 20일 까지 Open (선착순 20명 마감)
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성함 *
성별 *
Required
생년(예; 1961) *
거주 국가 *
거주 도시 *
거주 type *
도움닥 가입 e-mail주소 : 본 신청서 작성전에 상담플랫폼 도움닥에 회원 가입 해주세요. (https://doumdoc.com )  *
원하시는 진료과목 (대표 질환을 고려하여 1개만 선택) *
Required
증상 (또는 상담요청 내용)
상담을 원하는 일자,시간대(단, 11월 20~ 12월10일,  담당 전문의 일정 체크후 확인 가능합니다. 의사 지정일에 가능하신 분은  Skip하세요)
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상담을 원하시는 시간(대한민국 서울 기준 .단, 담당 전문의 일정 체크후 확인 가능합니다 의사 지정일정에 가능하신 분은  Skip하세요  .)
Time
:
기타 요청사항을 자유롭게 작성해주세요(만약 의사소견서등이 있을 경우 이곳에 그 여부를 알려주시면 수신메일을 알려드리겠습니다) *
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