JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Option 1
Clear selection
Nomor Registrasi Keberatan :
Your answer
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :
Your answer
Tujuan Penggunaan Informasi
Your answer
Identitas Pemohon*
Your answer
Nama :
Your answer
Alamat :
Your answer
No. Telp :
Your answer
Identitas Kuasa Pemohon**
Your answer
Nama :
Your answer
Alamat :
Your answer
No.Tep :
Your answer
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN**
a. Permohonan Informasi di tolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan Informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaiman diminta
e. Permintaan Informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Clear selection
C. KASUS POSISI
Your answer
D. Hari/Tanggal Tanggapan Atas Keberatan Akan Diberikan : (diisi oleh petugas)****
MM
/
DD
/
YYYY
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
Your answer
.................(tempat)..................(tanggal,bulan,tahun)****
Mengetahui, (Petugas Meja Informasi)*****
Your answer
Pengaju Keberatan
Your answer
Keterangan:
* Nomor registrasi pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa
*** Dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan
**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu
***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan
****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir kebertan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
