Deklaracja przystąpienia do projektu pn.: „Krzesełko dla Seniora”
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do pilotażowego projektu pn.: „ Krzesełko dla Seniora”, którego organizatorem jest Gmina Miasto Szczecin – Urząd Miasta Szczecin pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin. Udział w projekcie polega na wystawieniu własnego krzesła, oznaczonego logiem „Krzesełko dla Seniora”, w godzinach pracy instytucji z uwzględnieniem warunków pogodowych.
Pełna nazwa instytucji publicznej i niepublicznej, prywatnego przedsiębiorcy (zwana
dalej „Partnerem”),
 *
Dane osoby reprezentującej Partnera (imię i nazwisko): *
Liczba pobranych oznakowań „Krzesełka dla Seniora”
 *
Numer telefonu do kontaktu:
 *
adres e-mailowy: *
Miejsce ustawienia krzesła:
 *
Jako osoba reprezentująca Partnera wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych,
(imię, nazwisko, numer telefonu, adres e-mailowy) przez Gminę Miasto Szczecin – Urząd Miasta Szczecin z siedzibą w
Szczecinie 70-456, pl. Armii Krajowej 1, w celu uczestnictwa w pilotażowym projekcie pn.: „Krzesełko dla Seniora”.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1) w każdej chwili mogę zażądać usunięcia moich danych osobowych m.in.
poprzez kontakt z Wydziałem Spraw Społecznych Urzędu Miasta Szczecin, żądanie usunięcia danych nie wpływa na
zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem 2) mam prawo zażądać
dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz przeniesienia
danych do innego administratora, 3) odbiorcą moich danych (podmiot przetwarzający) jest Towarzystwo Wspierania
Inicjatyw Kulturalno-Społecznych z siedzibą w Szczecinie 70-260, ul. Władysława Jagiełły 7/2.
Infolinia urzędu: 91 424 5000
 *
Wyrażam zgodę na udostepnienie nazwy instytucji publicznej i niepublicznej, prywatnego przedsiębiorcy w
wykazie Partnerów biorących udział w projekcie oraz zdjęć krzesełka w celu promocji inicjatywy.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms