Aanmeldingsformulier
Individuele therapieweek op Samos
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voor- en achternaam *
Adres *
Postcode en Woonplaats *
E-mail *
Telefoonnummer *
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Wat heb je al gedaan aan persoonlijke ontwikkeling/therapie/coaching?
Wat zou je tijdens deze therapieweek vooral willen doorbreken?
Zijn er medische of psychische bijzonderheden die van belang zijn voor de begeleiding tijdens de inspiratiereis?
Ben je momenteel onder medische, psychologische of psychiatrische behandeling?  Zo ja, welke?
Slik je medicijnen? Zo ja, welke?
Kies je voor een doorbraaktraject of het jaarprogramma?
Clear selection
Wil je in een keer of in termijnen betalen?
Clear selection
Bij ongeval waarschuwen?
Algemene voorwaarden
Aansprakelijkheid
Sarah Hofman is als begeleider niet aansprakelijk voor eventuele materiele schade of persoonlijk letsel/ongeval. We vragen je een persoonlijke reisverzekering en annuleringsverzekering af te sluiten.

Medische of psychische bijzonderheden
Je verklaart hierbij dat je Sarah Hofman volledig hebt geinformeerd over medische of psychische bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor de begeleiding.

Vertrouwelijkheid
Al het besprokene blijft vertrouwelijk. Als integratief psychotherapeut  is Sarah Hofman gehouden aan een ethische code tot geheimhouding van het besprokene.

Verantwoordelijkheid
Deelnemer blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk voor de eigen geestelijke en lichamelijke gezondheid en de te nemen beslissingen daarover. Het is de verantwoordelijkheid van de deelnemer om Sarah Hofman juist te informeren over alle zaken die de geestelijke en/of lichamelijke gezondheidstoestand van deelnemer betreffen en die van belang zouden kunnen zijn voor de therapie.

Voor akkoord
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy