JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ
โปรดกรอกข้อมูลของท่านตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ในการจัดเก็บข้อมูล
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ-สกุล (ผู้พิการ)
*
Your answer
เกิดวันที่
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
สัญชาติ
*
Your answer
มีชื่อยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Your answer
ตรอก/ซอย
*
Your answer
ถนน
*
Your answer
ตำบล/แขวง
*
Your answer
อำเภอ/เขต
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
รหัสไปรษณีย์
*
Your answer
โทรศัพท์
*
Your answer
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการที่ยื่นคำขอ
*
Your answer
ประเภทความพิการ
*
ความพิการทางการเห็น
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรมหรือออทิสติก
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
ความพิการทางการเรียนรู้
พิการซ้ำซ้อน
ไม่ระบุความพิการ
Required
สถานภาพ
*
โสด
สมรส
หม้าย
อย่าร้าง
แยกกันอยู่
Other:
บุคคลอ่างอิงที่สามารถติดต่อได้ชื่อ
*
Your answer
โทรศัพท์ (ของบุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้)
*
Your answer
เกี่บวข้องเป็น
*
บิดา-มารดา
บุตร
สามี-ภรรยา
พี่น้อง
Other:
สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ
*
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยงัชีพผู้ป่วยเอดส์
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อวันที่ (โปรดระบุวันที่ช่องอื่นๆ) โดยย้ายมาจาก (ระบุที่อยู่เดิมในช่องอื่นๆ)
Other:
Required
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้
*
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดด้วยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร
*
Your answer
เลขที่บัญชีธนาคาร
*
Your answer
ตัวเลือก 1
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
