最初のご確認
オンラインでのPCR検査を
365日ご案内しています。

まず、下記12項目をご記載ください。
医師が判断（無料）

保険適用であれば、
順次ご案内をメールアドレスに
お送りいたします。

医学博士 (重症感染症)　木村 眞一
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(記載例：大阪市、横浜市)
⑤メールアドレス[半角入力](携帯メール禁) *
(案内ファイル等をお送りさせて頂きますので受信可能なものをご記載ください)
⑥お電話番号 *
⑦発症日 *
MM
/
DD
⑧ピークの発熱(℃) *
⑨症状 *
ない場合は、「なし」とご記載ください。
⑩自主検査の結果 *
実施されていない場合は、「なし」とご記載ください。
⑪同居の方で感染者はいらっしゃいますか？ *
Required
⑫過去のコロナ感染 *
⑬ご紹介の有無 *
⑭【⑬がありの方】ご紹介施設を下記より選びください
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