Registratie Vaccinatie in Nederland Vaccinatiecentrum Noorderkempen BE
Heb jij je vaccinatie gekregen in Nederland, en wil je deze graag registreren in België, zodat je probleemloos de CovidSafeBE app kan gebruiken?

Handigst is om je eigen vertrouwde Belgische huisarts je vaccinatie te laten registreren in Vaccinnet.

Heb je geen (huis)arts in België, maar wil je wel je vaccinatie registreren?
Vul dan bijgaande vragen in, dan nemen wij van het vaccinatiecentrum Noorderkempen spoedig contact met je op.

Ben je nog niet gevaccineerd?  Laat dat ook even weten, je hebt nog kans tot 18 september.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ik woon in gemeente met postcode *
Naam *
Voornaam *
Mijn rijksregisternummer (dit vind je op je identiteitskaart: begint met je geboortejaartal, geboortemaand, geboortedag - 11 cijfers) of BIS-nummer is... *
Mijn telefoonnummer waarop ik gemakkelijkst bereikbaar ben is... *
Mijn vaccinatiestatus is... (vaccintype en datum van alle Covid-vaccinaties vermelden) *
Wij hechten groot belang aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en verwerken de persoonsgegevens die u via dit formulier verstrekt met passende zorg. Door het ingevulde formulier in te dienen, geef je ELZ Noorderkempen de expliciete toestemming om je persoonlijke contactgegevens te bewaren in functie van verdere communicatie rond de vaccinatie. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms