（一般ボランティア活動用）令和6年能登半島地震に関する被災地支援活動報告書兼活動補助金支給申請書　　　　　　　
(1)報告および活動費補助を申請する被災地支援活動について必要事項を記入して下さい。
(2)活動費補助の対象となる被災地支援活動については、会ホームページにその条件が記載してあります。
(3)活動報告に際しては、活動地の災害ボランティアセンターが発行するボランティア活動証明書（スマホ撮影した画像で可）を下記メールアドレス宛に添付ファイル送信して下さい。
　cswchiba3saigai@gmail.com
(4)やむを得ない事情によりボランティア活動証明書を入手できなかった場合には、その事情を該当欄に詳しく記入してください。

Email *
＜1＞支援活動のきっかけ *
＜2＞お名前 *
＜3＞所属団体 *
＜4＞所属団体の会員番号 *
＜5＞連絡用電話番号 *
＜6＞支援活動をおこなった被災地（市町村）　(注)複数ある場合には、各市町村名 *
＜7＞活動日数の合計（日）　(注)活動した市町村が複数ある場合には、その合計日数 *
＜8＞活動日数合計の内訳（日毎に記載）　 (注)活動した被災地が複数ある場合には市町村名を付記してください。 記載例：2月23日（金、祝）A市、2月24日（土）B町、2月25日（日）C村　　 *
＜9＞補助金支給申請金額（5,000円×活動日数合計） *
＜10＞支援活動の振り返り（活動内容や感想）
＜11＞活動内容や感想を『点と線』等に投稿する *
＜12＞社会福祉士会の被災地支援活動に対する評価 *
＜13＞質問＜12＞の回答を具体的に（回答は任意です）
＜14＞補助金の振込先金融機関・預金口座 *
①預金者名（カタカナ）　②金融機関名（○○銀行など）　③支店名　　④預金種類（当座、普通など）　⑤口座番号
（注）多くの補助申請が集中すると、振込事務が遅れることがあります。あらかじめご了承ください。
＜15＞ボランティア活動報告書の有無　 (注)無い場合には『その他』を選択し、事情を記入する *
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