JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Запис на індивідуальну консультацію логопеда
_______________________________
Організатором заходу виступає
ГО “Сила майбутнього”. Захід реалізується у межах проєкту EMPOWER, що фінансується Федеральним міністерством економічного співробітництва та розвитку (BMZ) спільно з Європейським Союзом та реалізується GIZ Ukraine.
Програма виражає виключно погляди
ГО «Сила майбутнього»
і не є офіційною позицією
GIZ Ukraine
.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Вкажіть населений пункт, в якому зараз проживаєте
*
Your answer
Прізвище дитини
*
Your answer
Ім'я дитини
*
Your answer
По-батькові дитини
*
Your answer
Номер телефону матері або батька дитини/опікуна дитини (телеграм)
*
Your answer
Вкажіть рік народження дитини (****)
*
Your answer
Стать дитини
*
Жіноча
Чоловіча
Інша відповідь/волію не вказувати
Статус дитини у м.Дніпро (оберіть варіант, який найбільше Вас характеризує зараз)
*
ВПО
Місцевий житель (-ка)
Повернулася (-вся) після проживання в іншій країні
Якщо Ви переселенець, з якого міста Ви переїхали до м. Дніпро?
Your answer
Наявність інвалідності
*
Ні
Так
Звідки Ви дізналися про цю зустріч?
*
В корекційному центрі
Facebook
Instagram
Від знайомих
Other:
Вся вказана Вами інформація буде використана лише командою проекту "ContAct2U" для організації заходів проекту.
Згода на обробку персональних даних.
*
Даю згоду
Required
Дякуємо за Ваші відповіді! Чекаємо на Вас у корекційному центрі "Нейріка" за адресою: м. Дніпро,
проспект Лесі Українки, 11-а.
Номер телефону для зв'язку:
+380674125777
Чекаємо на зустріч!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
