Tessera Associazione

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I dati serviranno solo per il rilascio della tessera.
La tessera serve per l'identificazione della patologia, della terapia e del centro emofilia/ematologia di appartenenza.

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Via/Piazza *

Città / cap / Prov. *

Provincia *

CAP *

Data di nascita *

YYYY

Città di nascita *

Gruppo sanguigno *

A+

B+

AB+

A-

B-

AB-

Other:

Codice esenzione (tipo: "RDG020") *

Patologia *

Emofilia A lieve

Emofilia A moderata

Emofilia A grave

Von Willebrand

Piastrinopenia

Piastrinopatie

Malattie trombotiche

Mieloproliferative

Emofilia B lieve

Emofilia B moderata

Emofilia B grave

Mancanza di Fattore VII (ottavo)

Mancanza di fattore XI (nono)

Mancanza di Fattore XIII (tredicesimo)

Mancanza di Fattore XI (undicesimo)

Other:

Centro di appartenenza *

Chieti

Pescara

Other:

Profilassi o terapia a domanda *

Profilassi

On demand (a domanda)

Other:

Profilassi ogni... *

Ogni giorno

ogni 2 giorni

ogni 3 giorni

ogni 4 giorni

ogni 5 giorni

ogni 6 giorni

una volta a settimana

una volta ogni 10 giorni

una volta ogni 15 giorni

una volta ogni 20 giorni

Other:

Farmaco per via *

Endovenosa

Sottocute

Orale

Intramuscolare

Other:

Nome del Farmaco *

Quantità infusa (tipo: 1000ui oppure 100 mg) *

Bene siamo arrivati alla fine, la card vi sarà inviata tramite corriere a domicilio.

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