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Tu Viaje Personal: Formulario para Terapia Individual
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¿Cómo le gustaría que nos refiramos a usted? (apodo, sobrenombre, pronombre...)
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Femenino
Masculino
No binario
Género fluido
Transexual
Transgénero
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Estado civil
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Solterx
En una relación
Unión libre
Casadx
Divorciadx
Viudx
Separadx
Ocupación
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Educación alcanzada
Choose
Primaria
Secundaria
Técnico
Universitario
Posgrado
Religión
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Provincia y sector donde vive
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Correo electrónico
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Número de teléfono
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¿Cómo usted se enteró de nosotros?
*
Redes sociales del centro (csdtroncosobello)
Internet (google, página de internet...)
Unx amigx
Redes sociales del terapeuta
Other:
Referido por (especifique nombre):
*
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Terapeuta/doctora:
(en cualquier momento puede solicitar cambio de terapeuta)
*
Choose
Aún no se cuál será mi terapeuta
Nicole Troncoso (familias, parejas, psicosomática)
Inés Caram (ansiedad, comportamientos adictivos, manejo de emociones)
Dra. Evelina Castillo (adicciones, codependencia, duelo)
Erika Santini (habilidades sociales y emocionales, acompañamiento parental)
Marie Canela (dependencia emocional, autoestima, estrés)
Verónica Cintrón (depresión, ansiedad, autolesiones)
Maria Elena Asuad (duelo, traumas, parejas)
Carolina Guerrero (terapia del habla y refuerzo de aprendizaje)
Astrid Machado (relaciones interpersonales, autoestima, ansiedad, duelo)
Andrés Aybar (adicciones)
Lisbeth Genao (Autoestima, conflictos relacionales, emociones, ansiedad)
Hidekel Zatén (médico-nutricionista)
Félix Sánchez (ansiedad y dependencia emocional)
Yóirys Gómez (orientación vocacional, adolescencia, emociones)
Dra. Nicole Ottenwalder (psiquiatra)
Prefiero que mi terapeuta sea:
Tradicional
1
2
3
4
5
Mente abierta
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Estilo de comunicación preferido
Feedback directo y orientación
Que escuche más de lo que hable
Una mezcla de orientación y escucha
Clear selection
Tienes consideraciones sociales, culturales, religiosas u otras que quisieras que tu terapeuta pueda manejar?
Your answer
Preferencia de modalidad terapéutica
Virtual
Presencial
Mixto
Estoy abiertx a ambas
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¿Cómo aprendes mejor?
Ver, imágenes, gráficos
Escuchar, audios, hablar
Sentir, hacer, practicar
Leer, escribir
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Descripción de motivo(s) de consulta
*
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Razón principal de asistir a terapia
Crecimiento personal
Relaciones interpersonales
Estrés laboral/académico
Evento traumático
Ansiedad/depresión
Other:
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¿Desde cuándo le afecta este problema y cómo ha evolucionado en el tiempo?
*
Your answer
Del 1 al 5, ¿Qué tan satisfechx se siente con su salud emocional?
*
Your answer
Del 1 al 5, ¿Qué tan satisfechx se siente con su salud física?
*
Your answer
Del 1 al 5, ¿Qué tan satisfechx se siente con su vida social/amorosa?
*
Your answer
Del 1 al 5, ¿Qué tan satisfechx se siente con su vida familiar?
*
Your answer
Del 1 al 5, ¿Qué tan satisfechx se siente con su vida laboral/educativa?
*
Your answer
Mencione algunos eventos significativos de su vida
*
Your answer
Antecedentes médicos (diagnóstico, tratamiento, fechas)
*
Your answer
¿Ha visitado al psicólogx o psiquiatra antes? ¿Recibió un diagnóstico? ¿Cómo le fue con el tratamiento?
*
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¿Con quiénes vive, que edades tienen y que parentesco tienen?
*
Your answer
Familiares directos que no viven con usted, ¿que edades tienen y que parentesco tienen?
*
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¿Algo relevante sobre su familia o historia familiar?
*
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Contacto de emergencia: (nombre y número de teléfono)
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