JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kunfehértói eb bejelentő lap 2023
Nyilatkozat a tulajdonossal, az ebtartóval, és az ebbel kapcsolatos adatokról.
A csillagozott mezőket kötelező kitölteni, máskülönben nem lehet elküldeni az űrlapot!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
I. Az ebtartóra vonatkozó adatok:
Az eb tartójának a neve :
*
Your answer
Lakcíme :
*
Your answer
Telefonszáma :
pl.: 06 30/123-45-67
Your answer
e-mail címe :
Your answer
Az eb t
ulajdonosának a neve :
Ha ugyan az az ebtartó és a tulajdonos akkor nem kell kitölteni!
Your answer
Lakcíme :
Your answer
II. A tartott ebre vonatkozó általános adatok
Az eb fajtája :
*
Your answer
Az eb neme :
*
Szuka
Kan
Az eb születési ideje :
*
Your answer
Színe :
*
Your answer
Hívó neve :
Your answer
Az eb tartási helye :
Ha ugyan az az ebtartó és a tulajdonos akkor nem kell kitölteni!
Your answer
III. A tartott ebre vonatkozó speciális adatok:
1. Rendelkezik-e microchippel ?
Beültetett transzponder (microchip) adatok
*
igen
nem
Microchip sorszáma
Your answer
Beültetés időpontja : év.hó.nap.
Your answer
Beültetést végző állatorvos neve
Your answer
Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
Ivartalanított eb
*
igen
Nem
Ivartalanítva : év.hó.nap.
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos neve :
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
7. Rendelkezik-e kisállat útlevéllel ?
*
igen
nem
Útlevél száma :
Your answer
Útlevél kiállítás : év.hó.nap.
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos neve :
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
Your answer
IV. Az eb oltására vonatkozó adatok
Oltási könyv száma :
*
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos neve :
*
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*
Your answer
Utolsó védőoltás időpontja : év.hó.nap.
*
Your answer
Védőoltást végző állatorvos neve :
*
Your answer
8. Veszélyessé van-e nyilvánítva?
*
igen
nem
Veszélyessé nyilvánítás : év.hó.nap.
Your answer
Védőoltást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
V. Egyéb adatok
Megfigyelés alatt áll-e
*
igen
nem
Megfigyelésének időpontja : év.hó.nap.
Az eb veszettség gyanúja alatt áll-e ?
Your answer
11. Egyéb megjegyzések
Your answer
12. Hitelesség igazolása !
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek !
*
igen
nem
13. GDPR - Hozzájárulok az űrlapon megadott személyes adataim 3 évre történő tárolásához! Az adatok nem kerülnek továbbításra harmadik fél részére!
*
Elfogadom és hozzájárulok !
Required
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
