JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Penilaian Personal Pada Meja Layanan Perdata
Pertanyaan dalam Profile Assessment Kebutuhan Difabel
Diterjemahkan dan Dikembangkan dari Washington Group Set of Questions
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Apakah Anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata ?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya - Sedikit
Ya - Banyak
Tidak bisa sama sekali
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendengar, bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya - sedikit
Ya - banyak
Tidak bisa sama sekali
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya - sedikit
Ya - banyak
Tidak bisa sama sekali
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya - sedikit
Ya - banyak
Tidak bisa sama sekali
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi?
*
Tidak bisa sama sekali
Ya - sedikit
Ya - banyak
Tidak bisa sama sekali
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya - sedikit
Ya - banyak
Tidak bisa sama sekali
Apakah Anda membutuhkan bantuan penterjemah?
*
Penterjemah Bahasa Indonesia
Penterjemah Bahasa Isyarat
Apakah Anda Butuh Pendamping
*
Ya
Tidak
Catatan dari Petugas
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms