Forms Pesquisa TDAH

É com grande satisfação que recebemos o interesse de seu filho em participar de nosso estudo. Para organizarmos a entrada dele, precisamos de algumas informações adicionais. Por favor, nos forneça os detalhes necessários. Agradecemos desde já pela colaboração.

Tempo estimado para o questionário: 10 - 15 minutos


Email *

Informações Pessoais - Cuidador(a):


Nome Completo: *
Endereço: *
Telefone: *
Telefone de outro cuidador:
E-mail: *

Informações Pessoais - Filho(a):


Nome Completo: *
Em qual ano escolar seu filho está atualmente? *
Data de Nascimento: *
Seu filho faz alguma atividade física 3x ou mais na semana ? *

Escolaridade

Seu filho já repetiu algum ano escolar? *
Se sim, qual?
Seu filho já ficou algum ano sem estudar? *
Se sim, quantos anos?
Dados Clínicos
Por favor, indique se seu filho já foi diagnosticado com alguma das seguintes condições
TDAH *
Se sim, seu filho está atualmente utilizando medicamentos para o TDAH? Se sim, quais?
Transtorno Depressivo *
Transtorno Bipolar *
Transtorno de Ansiedade *
Transtorno de Oposição e Desafio (TOD) *
Transtorno do Espectro Autista *
Se seu filho tem algum destes transtornos, usa alguma medicação?
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Se a resposta para a pergunta anterior foi sim, quais medicações seu filho utiliza?
Seu filho já teve alguma internação em unidade psiquiátrica? *
Por favor, indique se seu filho possui alguma das seguintes condições de saúde:
Cardiopatias congênitas (problemas no coração presentes desde o nascimento) *
Asma grave não controlada *
Epilepsia não controlada (convulsão não controlada) *
Diabetes tipo 1 descompensada *
Histórico de dores de cabeça ou tonturas graves *
Outros diagnósticos? Quais? *
Para cada item a seguir, escolha a opção que melhor descreve seu(sua) filho(a)
  Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas  
 *
Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer
*
Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele
*
Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações
*
Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
*
Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado
*
Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros)
*
Distrai-se com estímulos externos
*
Mexe com as mãos ou pés ou se remexe na cadeira
*
Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado
*
Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado
*
Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma
*
Não para ou frequentemente está a “mil por hora”
*
Fala em excesso
*
Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas
*
Tem dificuldade de esperar sua vez
*
Interrompe os outros ou se intromete (por exemplo: intromete-se nas conversas, jogos, etc.)
*
Descontrola-se
*
  Discute com adultos  
 *
Desafia ativamente ou se recusa a atender pedidos ou regras de adultos
*
Faz coisas de propósito que incomodam outras pessoas
*
Culpa os outros pelos seus erros ou mau comportamento
*
É irritável ou facilmente incomodado pelos outros
*
É zangado e ressentido
*
É maldoso ou vingativo
*
Muito obrigado por participar do questionário e por sua paciência! Agora é só enviar e nossa equipe entrará em contato assim que possível.
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