110-1賃居關懷訪視成果填報(導師填寫)
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您所擔任導師之系（科）   請選擇一個符合的選項 *
所任導師班學制   請選擇一個符合的選項 *
年級   請選擇一個符合的選項 *
班級   請選擇一個符合的選項 *
租屋學生姓名 *
學生學號 *
性別   請選擇一個符合的選項 *
學生手機號碼   此欄位只能輸入數字 *
租屋所在縣市   非高雄市(於其他選項填寫租屋所在縣市)請選擇一個符合的選項 *
租屋所在鄉鎮區，範例：大寮區 *
租屋詳細地址(不須再填縣市區)，範例：進學路2段150號4樓 *
房東姓名(請查看房屋租賃合約書) *
房東電話(請查看房屋租賃合約書) *
該生是否擔任賃居小組長(每班1-2位)     請選擇一個符合的選項 *
該生是否為首次租屋學生   請選擇一個符合的選項 *
請填導師您的姓名 *
租賃型態   請選擇一個符合的選項 *
此屋（大樓或透天厝）大約提供多少間套房（雅房）出租   請選擇一個符合的選項 *
有無與房東簽訂定租賃合約書（學生應自身留存完整合約書一份）   請選擇一個符合的選項 *
居住環境噪音品質（晚間）   請選擇一個符合的選項 *
消防設施(涉及學生生命安全，請務必仔細檢查)-偵煙偵溫警報器   請選擇一個符合的選項 *
消防設施(涉及學生生命安全，請務必仔細檢查)-緩降機-（三樓以上建議需設置）   請選擇一個符合的選項 *
承上題，若有綏降機是否故障?（未裝設則免填）   請選擇一個符合的選項 *
消防設施(涉及學生生命安全，請務必仔細檢查)-滅火器   請選擇一個符合的選項 *
消防設施(涉及學生生命安全，請務必仔細檢查)-緊急照明燈    請選擇一個符合的選項 *
建築物內或週邊停車場有無設照明   請選擇一個符合的選項 *
消防設施(涉及學生生命安全，請務必仔細檢查)-逃生通路(門)   請選擇一個符合的選項 *
有無共同門禁管制   請選擇一個符合的選項 *
房間內有無內鎖   請選擇一個符合的選項 *
學生是否知道逃生通道及要領   請選擇一個符合的選項 *
消防設施(涉及學生生命安全，請務必仔細檢查)-熱水器類型   請選擇一個符合的選項 *
承上題，若為瓦斯熱水器，是否裝設於室外或陽台?（非瓦斯熱水器免填)    請選擇一個符合的選項
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承上題，該瓦斯熱水器若裝設室內，是否有加裝強制排氣功能?（非瓦斯熱水器免填）   請選擇一個符合的選項
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若為電能熱水氣，是否安裝自動斷電裝置?（非電能熱水器免填)
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整體評估此屋居住環境安全狀況   請選擇一個符合的選項 *
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