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蒲公英聽語協會活動報名表
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* Indicates required question
請點選下列參與活動項目
*
＊＊溫馨小提醒＊＊
【113/05/05(日)親子共學團 ／愛是什麼？】
活動地點 ：蒲公英聽語協會(台北市中山區長安東路一段65巷3號3樓)
報名對象 ：國小一年級至六年級。
活動費用：每人酌收保證金200元，當天出席活動即歸還。
此活動分年齡不同時段，報名請注意填寫適合年齡及時段。
交通自理
若無法準時出席會提前告知主辦單位取消名額
113/05/05(日) 10:00-11:00 國小一年級至三年級（聽損親子組）
113/05/05(日) 13:00-14:00 國小四年級至六年級（聽損親子組）
請問這次活動您參與的身分是...?
*
活動報名者(本人)
活動志工
理監事
Other:
姓名
*
Your answer
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
女
男
其他
就學就業狀況
*
請詳填就學年級或畢業學校名稱及科系，就業狀況也請填單位名稱及職稱。
Your answer
聽損程度
正常
輕
中
重
左耳
右耳
正常
輕
中
重
左耳
右耳
使用輔具狀況
無配戴輔具
助聽器
人工電子耳
左耳
右耳
無配戴輔具
助聽器
人工電子耳
左耳
右耳
使用輔具廠牌
例：Phonak助聽器、澳洲電子耳...；無配戴輔具則填無
Your answer
溝通方式
手語
口語
筆談
聯絡人姓名
*
Your answer
連絡手機
*
ex:09xx-xxx-xxx
Your answer
聯絡人 Line ID
*
請務必留下您的Line ID ，以利後續活動聯絡事宜！
新朋友請加入協會官方LINE：lovehearingtw
Your answer
電子信箱（僅限 Gmail）
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Your answer
親子共學團／陪同家長姓名
*
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備註
有什麼需要告訴我們的歡迎留言。
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