JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Upitnik
Da bi se prijavila na online mentorski program Zbogom napadima panike, popuni ovaj upitnik.
Svi podaci će biti čuvani u najstrožoj tajnosti i biće korišteni isključivo za odlučivanje o tome da li smo dobar "fit" i da li je program najbolje rješenje za tebe.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ime i prezime
*
Your answer
Email
*
Your answer
Jesi li zaposlena?
*
Da
Ne
Student
Required
Kada se desio prvi napad panike? Opiši situaciju što detaljnije.
*
Your answer
Da li ih još uvijek imaš ili je ostala samo anksioznost? (Ako je anksioznost, opiši kako se manifestuje.)
*
Your answer
Zašto si odlučila baš sada da se javiš za pomoć?
*
Your answer
Koje sve strahove je kod tebe anksioznost izazvala?
*
Strah od bolesti i umiranja
Strah od gubitka kontrole
Strah od ludila
Other:
Required
U čemu te napadi panike ili anksioznost ograničavaju?
*
Your answer
Plašiš li se izaći iz kuće?
*
Da i ne idem nigdje.
Idem samo ako je baš nužno (kod ljekara npr.)
Nije mi prijatno, ali svejedno idem svugdje (na posao, vodim djecu u vrtić, u školu...)
Ne.
U kojim situacijama se najčešće napadi panike događaju? (Označi sve što se odnosi na tebe).
*
Kada sam pod stresom ili sam anksiozna
Kada sam opuštena i sve djeluje super
Kada izađem iz kuće,
Kada sam sama kod kuće
Kada grmi/ pljušti kiša/ kada sam u liftu / kada vidim pauka/ u sličnim situacijama
Na poslu
Other:
Required
Koje misli ti najčešće naviru? Navedi barem jedan primjer.
*
Your answer
Razmišljaš li o suicidu?
*
Da, nekada se čini da bi tako bilo puno lakše
Imam suicidalne misli, ali ne iz želje, već se plašim da bih mogla izgubiti kontrolu i sebi nauditi
Ne. Znam da sebi nikada ne bih naudila.
Other:
Šta sve od medicinskih nalaza si uradila? (Nabroji bukvalno sve što si uradila.)
*
Your answer
Da li je bilo koji od tih nalaza potvrdio da boluješ od nečega ili da postoji sumnja da su tvoji simptomi organskog uzroka? (Detaljno obrazloži,)
*
Your answer
Ideš li na individualnu psihoterapiju?
*
Your answer
Piješ li neke lijekove. Ako piješ, koje?
*
Your answer
Molim te da označiš polje ispod i time potvrdiš istinitost datih podataka.
*
Potvrđujem da su svi podaci koje sam dala bili istina u momentu popunjavanja upitnika
Required
Podaci o ličnosti
*
Potvrđujem da sam svojevoljno popunila upitnik i pod punom ličnom odgovornošću dala lične podatke
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
