プレミアム付デジタルふれあい商品券      B券利用店参加応募申込み
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募集案内(募集要項・実施要領・制約事項)の確認はしましたか。 *
事業所 本社(本店)郵便番号( 例656-2311) *
本社(本店)住所 ※都道府県より記載 *
B券 登録店舗 郵便番号( 例 656-2311) *
B券 登録店舗 住所(淡路市より記載) *
B券 登録店舗 TEL(例 0799-62-3066) *
B券 登録店舗名 *
B券 登録店舗地区 *
B券 登録店舗  業種 *
換金登録金融機関名 (例  淡路信用金庫) *
換金登録金融機関名  支店名  (例  志筑支店) *
種別 *
口座番号  ※7桁記載(例  0001234) *
口座名義人 *
口座名義人(フリガナ) *
メールアドレス ※メールにて採択連絡 *
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