Fragebogen Leliahypnosis                  
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Geburtsdatum *
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Kinder *
Adresse *
Email *
Telefon *
Name und Adresse von ihrem Arzt *
Letzte Untersuchung *
Medikamente *
Markieren sie alles, was sie gerade betrifft
Bitte beschreiben Sie ihr Problem *
Bitte geben Sie ein paar Details über ihre Kindheit *
Wie möchten Sie sich nach der Sitzung fühlen? Bitte beschreiben Sie was für ein Mensch Sie seinen wollen, wie sieht ihr Leben aus, wie möchten Sie sich fühlen? *
Wie motiviert sind Sie von 1 bis 10 ihr Problem zu bearbeiten und zu eliminieren? *
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